Медреформа в Украине: 10 рисков, о которых молчит Супрун

Итак, свершилось: Верховная Рада утвердила-таки медицинскую реформу. Уже с 2018 года лечить в Украине станут по-новому: на смену доставшейся в наследие от СССР и изрядно деградировавшей в современных условиях системы бесплатного здравоохранения и нормативного финансирования, придут новые правила, ключевым из которых является "деньги ходят за пациентом".

Сегодня считается, что государство полностью берет на себя финансирование всей системы здравоохранения, а граждане пользуются ее услугами бесплатно.

Разумеется, все это только в теории. На практике денег, выделяемых на медицину, зачастую не хватает даже закупки для самого необходимого, причем даже и эти деньги сплошь и рядом разворовываются буквально на корню. Зарплаты врачей и тем более младшего медицинского персонала - откровенно нищенские, что заставляет специалистов либо уходить из госсектора, либо облагать "условно-добровольными", а иногда и прямо обязательными поборами пациентов и их родственников.

Вместо этой системы предлагается ввести другую. Согласно ней, финансирование медучреждений переводят на договорную основу. То есть, медучреждения будут получать деньги не просто за то, что они есть, а за конкретные услуги, оказанные конкретным пациентам.

К примеру, центры первичной медико-санитарной помощи (аналоги прежних поликлиник) будут получать деньги "с головы" числящегося у них на обслуживании пациента вне зависимости от того, как часто он обращается за лечением. Далее врач направит больного к специалисту следующего уровня для более глубокого лечения. Его услуги придется оплачивать уже отдельно - за каждую процедуру по установленному столичными чиновниками от медицины прейскуранту.

Однако не все эти деньги пациенты должны будут платить из своего кармана. Реформа предусматривает, что услуги первичной медико-санитарной помощи за пациента будет оплачивать государство.Специализированные услуги также могут оплачиваться за госсчет - но только часть их в рамках некоего списка. Для других услуг будет предусмотрена сооплата: часть платит государство, часть - пациент. Наконец, будут и такие медицинские процедуры, которые гражданам придется полностью оплачивать самостоятельно: к ним будут относиться, к примеру, дорогостоящие операции и т. п.

На первый взгляд все не так уж плохо - по крайней мере, не многим хуже того, что есть сейчас. Даже при современной "бесплатной" медицине больной вряд ли может реально рассчитывать на, к примеру, бесплатное удаление аппендикса. Теперь неофициальную оплату заменят официальной, да еще, если повезет, часть денег заплатит государство. Чем плохо?

Однако, как это часто бывает, дьявол кроется в деталях. На данный момент в реформе прописаны лишь самые базовые принципы, лишенные какой-либо конкретики. Например, не определены списки услуг, которые полностью или частично будет оплачивать государство, не опубликован "прейскурант" медицинских услуг и многое другое. В этой ситуации внедрение медреформы чревато различными рисками, о существовании которых, к сожалению, мы узнаем лишь постфактум. Ниже мы перечислим основные опасности, которыми чревата медреформа в ее нынешнем, весьма поверхностно сформулированном виде.

1. Удорожание

В настоящий момент неизвестно, какие виды услуг государство будет полностью или частично оплачивать самостоятельно.Не определено, сколько придется платить за платные или частично бесплатные услуги.То есть, невозможно оценить, во сколько медреформа обойдется пациентам. Авторы утверждают - недорого. Но на слово им как-то не верится.

Если бы авторы реформы сразу предоставили гражданам подобные данные, то это сняло бы множество вопросов. Однако эта информация пока является тайной за семью печатями, что само по себе наводит на мрачные мысли.

Более того, если сам принцип финансирования утверждается на уровне закона, то все вышеперечисленные перечни и "прейскуранты" будут утверждаться уже исполнительной властью. И никто не помешает на начальном этапе внести в перечень бесплатных или частично бесплатных услуг почти все, с чем граждане Украины сталкиваются регулярно, а затем постепенно "закручивать гайки", исключая из перечня те или иные процедуры или уменьшая долю государства в их оплате.

В этом и заключается главный риск реформы: не окажется ли так, что лечиться многим гражданам станет попросту не по карману?

Есть и еще один риск: далеко не факт, что внедрение положений медреформы разом отучит врачей от практики "благодарностей". Да, они будут незаконны - но они незаконны и сейчас. Не выйдет ли так, что пациент, который должен будет легально оплатить свое лечение "в кассу", также должен будет вторично заплатить еще и в карман врачу?

2. "Оптимизация"

Принцип "деньги ходят за пациентом" имеет еще одно следствие: туда, куда пациенты не ходят, деньги тоже не идут. Если то или иное медучреждение не сумеет заполучить необходимое число пациентов, то оно не сможет себя содержать. В этой ситуации учреждению придется искать некие дополнительные источники дохода (о чем ниже), сокращать специалистов или вовсе закрываться.

Особенно это будет актуально для депрессивных регионов или населенных пунктов - в первую очередь, в сельской местности. Небольшие села и поселки могут оказаться банально неспособны обеспечить местные учреждения здравоохранения "заказами" - особенно если речь будет идти о платных или частично-платных услугах. "Не вписавшиеся в рынок" учреждения будут закрываться, а их пациентам придется ездить за лечением за тридевять земель.

То есть, будет происходить деградация социально-бытовой инфраструктуры - депрессивные районы будут становиться еще депрессивнее.

3. Коммерциализация

Превращение медицины в коммерческую отрасль имеет свои плюсы - но есть и минусы.

К примеру, сегодня врач ввиду существующей системы мотиваций прямо заинтересован в том, чтобы поскорее освободиться от пациента. В лучшем случае - после того, как помог ему быстро и с минимальными затратами выздороветь. В худшем можно просто "сбагрить" больного под тем или иным предлогом ("Не морочьте голову, само пройдет"). И это - один из очевидных недостатков современного положения вещей.

Однако реформа чревата иной опасностью: заинтересованные в том, чтобы оказать как можно больше услуг, врачи могут начать специально предписывать попавшему в их руки пациенту то, в чем он, возможно, и не нуждается. В лучшем случае эти процедуры будут бесплатными (оплачиваемыми государством), и тогда пациент потеряет только время, а финансовые потери лягут на счет бюджета. В худшем - платить будет именно пациент. Точнее, это еще не худший вариант: хуже будет, если сами эти процедуры нанесут его здоровью вред, и лечиться (тоже за деньги) придется уже от их последствий...

4. Приватизация

Превращение медицины в коммерческую отрасль несет в себе еще один риск. Коль скоро за медицинские услуги начнут платить реальные деньги (а именно это и предполагает логика реформы), то многие захотят, чтобы эти деньги достались им.

В теории это не минус, а плюс: таким образом создадутся условия для конкуренции между медучреждениями, в частности, между государственными (коммунальными) и частными клиниками. На практике же, с учетом украинских реалий, может получиться немного по-другому.

Конечно, в теории главврач какой-нибудь государственной клиники заинтересован в том, чтобы у него обслужилось как можно больше пациентов, чтобы клиника получала как можно больше средств. Однако на практике многим из них может прийти в голову мысль, что часть из этих денег можно простым и к тому же совершенно законным путем перенаправить в собственный карман.

Благо, по новому законодательству сделать это несложно. Будучи самостоятельным субъектом хозяйствования, государственная клиника имеет полное право сдать один из своих кабинетов частной структуре, владельцем которой (по чистому совпадению!) окажется главврач или, допустим, "нужный" чиновник от здравоохранения. Здесь пациентам будут оказывать те же услуги, что и раньше - но только деньги за них будет получать уже частник.

Вероятность того, что в такие "частные кабинеты" быстро переедет значительная часть услуг, отличающихся высокой рентабельностью, весьма высока. Ну а государственной клинике останется то, на чем особо не заработаешь. Классическая схема "приватизации прибылей и обобществления убытков", часто использующаяся в Украине, но на этот раз полностью законно и с благословения властей!

5. Уравниловка

А вот действительно частные клиники, действующие сегодня, окажутся в не самом завидном положении. Сегодня они сознательно ориентируются на состоятельных пациентов, которые имеют возможность за иной уровень сервиса: квалификацию врачей, качество используемого оборудования и т. п. Такие клиники могут позволить себе более дорогие и более качественные лекарства, заинтересованы в привлечении хороших специалистов и могут платить им высокую зарплату.

Медреформа отменяет это положение вещей. Ведь государство определит стоимость медицинских услуг не только для государственных и коммунальных медучреждений, но и для всех медучреждений вообще - никаких оговорок насчет возможности частных клиник устанавливать собственные тарифы в законе нет.

В результате состоятельные люди будут платить за медицину столько же, сколько и малообеспеченные, а получить более дорогое лечение попросту не смогут. В результате проиграют и частные клиники, и их пациенты, которые, возможно, и были бы готовы заплатить больше, да вот возможности такой не имеют.

Какой смысл лишать сферу здравоохранения этих "дополнительных" денег - непонятно.

6. Деградация

Однако не все медицинские услуги в равной степени востребованы. Случается, что та или иная процедура требуется достаточно редко, а для ее проведения нужно дорогостоящее (относительно) оборудование и медпрепараты с ограниченным сроком годности.

Что будет, если расходы на поддержание готовности медучрежденияоказать такую процедуру будут превышать доходы от ее проведения? А... ничего. Скорее всего (по логике реформы) от нее в данной клинике просто откажутся, ведь закон в этом смысле ни к чему не обязывает.

Допустим, в какой-нибудь больнице решат, что им невыгодно закупать противоядие от укусов змей или пауков. А если такое противоядие кому-то срочно понадобится? Его проблемы. Пусть едет туда, где такое противоядие имеется - хоть в областной центр за 300 километров.

То же самое будет касаться и специалистов по редким болезням. Зачем такой специалист больнице, если его услугами почти не пользуется, а зарплата - "капает"? Конечно, его должность проще сократить. А что будет с теми немногими, кому его услуги жизненно необходимы? Ну, им не повезло - тоже "не вписались в рынок"...

7. Коррупция

В теории медреформа как раз призвана бороться с недобросовестностью врачей. В реальности же новый закон открывает целую массу способов недобросовестного обогащения.

Пример с частными кабинетами на территории государственных клиник мы уже приводили, но это - лишь вершина айсберга.

К примеру, как насчет сотрудников скорой помощи, которые будут доставлять больных не в ближайшую или наиболее приспособленную больницу, а в ту, которая платит им вознаграждение за каждого доставленного больного с определенным предварительным диагнозом?

Или "первичных" врачей, которые будут направлять пациентов на специализированные процедуры не в лучшую или наиболее подходящую клинику, а туда, где за каждого пациента им пообещали "откат"? А если помножить это на сформулированную выше проблему назначения ненужных медпроцедур?

Конечно, для таких случаев существуют правоохранительные органы. Но зачем прибавлять им больше работы?

8. Архаизация

Что будут делать граждане Украины в условиях, когда даже за простейшее медицинское вмешательство им надо будет платить, и подчас - немало? Все очень просто: перейдут на самолечение!

В рекламе почти каждого медпрепарата говорится: перед употреблением проконсультируйтесь с врачом. Но это только рекомендация, и следуют ей далеко не всегда. А если консультация такого рода станет платной? Сколько людей предпочтут "сэкономить" на посещении врача, попросту приобретя препарат из рекламы? И скольким из них этот препарат, имеющий специфическую сферу применения, не поможет, а то и повредит?

Нежелание тратить и без того скудные финансовые ресурсы на посещение врача будет приводить к тому, что люди постоянно будут упускать возможность начать лечение болезни на начальной стадии, когда это сделать легче всего. Во время ежегодных эпидемий гриппа гражданам рекомендуют обращаться в поликлинику при первых симптомах - чтобы избежать осложнений. И даже при этом в 2016 году от гриппа в Украине скончались 346 человек. Каким будет это число, если "обращение при первых симптомах" будет выливаться в копеечку?

А ведь есть и куда более опасные болезни, начало которых также выглядит вполне невинно, а для правильной диагностики требуются дорогостоящие анализы.

Более того. В условиях дорогой медицины, наряду с официальными клиниками как грибы после дождя будут расти "кабинеты" разного рода "народных целителей", гомеопатов, "нерадиционных лекарей" и откровенных шарлатанов, которые будут предлагать пациентам излечение по ценам ниже тех, что написаны в государственном прейскуранте. И желающих сэкономить клиентов у них будет более чем достаточно.

9. Фармакологическая монополизация

В целом, проблема государственного регулирования в фрамакологической сфере - вопрос отдельного материала. Однако, говоря о рисках медреформы, его нельзя не упомянуть.

Проблема нечистоплотности при госзакупках лекарственных препаратов существует и сейчас. Но она не идет ни в какое сравнение с тем, с чем мы можем столкнуться после реформы.

Сегодня в Украине за государственный счет ежегодно закупают на 6-10 миллиардов гривен. И конечно, не редко эти деньги идут в карман производителям не тех лекарств, которые лучшим образом решают поставленные задачи, а тем, кто лучше всего сумел "мотивировать" ответственных за закупки чиновников. Однако речь идет лишь о 5-10% всего рынка лекарств в Украине - остальное пациенты закупают за свой счет, и врачи относительно свободны в своем выборе того или иного препарата для лечения конкретного пациента.

Реформа дает чиновникам от здравоохранения запустить лапу и в частный карман. Дело в том, что государство будет частично компенсировать стоимость медпрепаратов в рамках сооплаты лишь для конкретных их наименований, список которых утверждается государством. И получится, что отдельные производители окажутся в весьма выгодном положении: их продукция (с учетом компенсации) окажется на 20, 30, 50 и более процентов дешевле, нежели товары конкурентов. И речь, повторимся, будет идти не о сравнительно узком секторе госзакупок медпрепаратов, а о всем фармакологическом рынке в принципе! Насколько оправдано давать медицинским чиновникам такую власть в создавшихся условиях?

10. Неготовность

Реализация положений реформы начнется уже в 2018 году. К примеру, с 1 января больше не будут получать госфинансирование центры первичной медико-санитарной помощи. С этого момента они будут полностью зависеть от количества состоящих на учете пациентов, с которыми нужно будет заключить соответствующие договоры, а затем получать по ним деньги от государства в соответствии с "прейскурантом".

Однако как будут выглядеть эти договоры? Кто (конкретно) будет отвечать за их заключение? Все это - пока на уровне слухов и обещаний.

"Прейскурантов", как мы говорили, тоже нет. Вот теперь, когда реформа утверждена, их начнут разрабатывать и утверждать. Сколько времени это займет? Какие нюансы и подводные камни будут упущены при их разработке в столь сжатое время?

Но - пусть даже исполнительные органы власти успеют сделать все это за ближайшие два месяца. Сколько времени понадобится медучреждениям для того, чтобы заключить достаточное количество договоров? А количество это - довольно существенное: к примеру, для функционирования "рядового" центра первичной медико-санитарной помощи требуется около 12 миллионов гривен ежегодно. Один договор принесет центру около 350 гривен. Несложно посчитать, что для нормальной работы центру понадобится около 35 тысяч договоров. Сколько времени понадобится, чтобы их заключить? Месяц? Два? Три? А ведь платить зарплату и коммунальные услуги уже за январь придется по-новому.

Конечно, сложности и потрясения при таких радикальных переменах неизбежны. Однако авторы реформы не сделали ничего для того, чтобы хоть как-то смягчить неизбежные трудности переходного периода.

Заключение

Следует подчеркнуть: все изложенные выше риски - это только риски. Мы говорим о них потому, что многие аспекты реформы пока не прописаны и не урегулированы, что дает нам широкие возможности для мрачных гипотез и пессимистичных предположений.

Не исключено, что в итоге все подзаконные акты и другие документы, связанные с реформой, будут выписаны столь мастерски, грамотно, взвешенно и продуманно, что всех или почти всех угроз удастся избежать. Впрочем, если это действительно случится, то мы будем иметь дело с едва ли не уникальным случаем в истории современной Украины. Пока же у нас куда чаще срабатывает один из законов Паретта: "Если что-то может сломаться, оно обязательно сломается".

Но самое главное - другое. Речь ведь идет не о чем ином, как о здравоохранении, то есть о вопросах самой жизни миллионов людей. Уместно ли оставлять открытыми столь существенные вопросы при реформировании столь важной сферы? Ответить на этот вопрос читатель легко сможет самостоятельно.