Что делать, если вас укусил клещ. Рассказывает Уляна Супрун
Клещи живут в земле, залезают по траве на своих жертв, и могут быть переносчиками бактерий боррелий (Borrelia burgdorferi) и еще нескольких десятков потенциальных патогенов. Когда человека кусает заразный клещ, то боррелии впоследствии попадают в кровь, поселяются в нашем организме, вызывают иммунную реакцию и болезнь Лайма или боррелиоз.
Не все клещи инфицированы боррелиями, и не каждый укус инфицированного клеща приведет к болезни Лайма. Кроме того, каждый случай болезни начинается с очевидного симптома - покраснение места укуса (эритема). Все сложно. Что делать? Сдавать клеща на анализ, бежать сдавать анализы самим? А что, если в этот момент вы где-то в походе или на войне?
План действий таков: мы не паникуем, смотрим на симптоматику, при необходимости делаем профилактику антибиотиками, и впоследствии при необходимости закрываем вопрос "у меня не боррелиоз" с помощью анализов. Теперь подробнее.
Не паникуйте
Это непросто. Потому что в Украине примерно каждый третий клещ является переносчиком боррелиоза. Это довольно много, и нашу местность уже можно назвать центром гиперэндемичного зооноза.
Однако, для передачи боррелий из кишечника клеща в его ротового аппарата, и оттуда в кровь человека - нужно минимум 24 часа, а чтобы наверняка то 72. Дело в том, что для попадания из клеща в человека боррелии нужно мигрировать из кишечника паукообразного к слюнных железам, "переодеться", то есть изменить поверхностные антигены и стать пригодными для другого "хозяина", и попасть в кровь. Даже в эндемичных зонах болезни Лайма частота заражения среди укушенных людей составляет 1-4%.
Следовательно, чем меньше клещ был на человеке (даже погружен в кожу) тем меньше вероятность заражения. Здесь возникает вопрос, как этого клеща как можно скорее удалить, особенно когда травмпункт далеко. В этом случае пригодится пинцет для удаления клещей. Тянуть клеща следует вверх, перпендикулярно к коже, и не крутить. Схема, как это делать, здесь.
Болезнь Лайма не всегда сразу имеет клинические проявления, например эритема, повышение температуры и другие симптомы, о которых скажем позже. То есть можно заразиться боррелиями, и ничего об этом не знать. Такое бывает примерно в 6% случаев заражения. Однако надежда есть.
По разным оценкам, среди заразившихся, которые не имели ранних симптомов (эти 6% случаев), и никогда не получали терапии, количество больных через год или больше достигает 12,5%.
Еще раз: большинство из тех, кого укусил клещ, не заразятся. Какая-то часть зараженных не заболеет ни сразу, ни потом. Из тех, кто сразу не заболел, каждый восьмой заболеет впоследствии. Таким образом, если вовремя снять с себя клеща и провести профилактику, шансы подхватить хроническую болезнь Лайма довольно малы.
Смотрим на симптомы
В англоязычных протоколах речь прежде всего идет о локальном проявление инфекции - ползучей эритеме. Это круглая зона покраснение кожи, впоследствии больше к размеру около 15 см в диаметре и напоминает, порой, мишень. Центром эритемы бывает самое место проникновения клеща, но бывают и системные эритемы, то есть распространены на коже в разных местах. Эритема может не болеть и не быть горячей. Она развивается примерно у 80-89% зараженных боррелиями людей, и за 4 недели проходит без терапии антибиотиками. Реже развивается рассеянная эритема (не в месте укуса) и кожная лимфоцитома (красный отек в месте укуса).
Очередная "зрада" заключается в том, что:
- Не все случаи заражения боррелиями вызывают эритему (так называемая безэритемная форма).
- эритема развивается медленно, через неделю-три, или еще позже. Между тем бактерии успешно распространяются организмом, попадают из кровотока в лимфу и ткани, и начинают свое патологическое дело. То есть, если вы в Украине сняли с себя клеща, который пробыл в коже более суток, и/или возникло красное пятно, которое нарастало как круги на воде, есть основания для профилактики или лечения болезни Лайма.
- Повышение температуры. Ранние общие симптомы иногда напоминают простуду. Инфекция вызывает воспаление и повышение температуры, поэтому людям, которые сняли с себя клеща, врачи советуют измерять температуру в течение недели. Если ее нет, это неплохое свидетельство того, что клещ была не боррелиозний. Есть и другая сторона: если вы вдруг после пикника, дачи, похода, сенокоса, сбора грибов вдруг чувствуете жар, и лимфоузлы болят, то есть основания заподозрить укус клеща.
- Другие симптомы болезни Лайма специфичные и неприятные: боль мышц (миалгия), головная боль, паралич лицевого нерва, боль в суставах, воспаление миокарда (миокардит), поражение клапанов сердца (ендкардит). Это уже системные проявления инфекции, и сразу их может не быть.
Профилактика
Первым звеном профилактики боррелиоза у людей старше 12 лет, не беременных и не мам, которые не кормят грудью, является прием антибиотика доксициклина. Одни установки говорят о однократном приеме 200 мг, другие - о пяти дней приема. Некоторые украинские инфекционисты назначают 10-14-21 день приема доксициклина для перестраховки. 21 день приема дважды в день по 100 мг доксициклина является "золотым стандартом" лечения ранней болезни Лайма без осложнений.
Анализ клинических руководств наводит на мысль, что отношение к профилактике болезни Лайма зависит от медицинской системы в стране - диагностику и назначения лекарств проводят только в случае, когда точно надо: 1) был укус, 2) клещ находился в коже 3 суток, 3) это эндемичный регион где бывает боррелиоз, и 4) есть эритема. Однако, обратной стороной этой медали является очень распространенная недодиагностика боррелиоза, и, как следствие, - хроническая форма этой болезни. Последняя может проявляться, как боль в мышцах, суставах, менингит (воспаление оболочек мозга), миокардит (воспаление миокарда), паралич лицевого нерва. Симптомы разные, тяжелые, "неясной этиологии", если не знать о хроническом боррелиозе, и уже очень плохо управляемы.
В странах, где профилактику антибиотиками назначают только когда есть эритема и все другие условия, сейчас значительное давление на системы здравоохранения со стороны людей с хронической болезнью Лайма. Врачей часто обвиняют в недостаточной диагностике и профилактике этой болезни на ранней стадии, и есть движение по адвокации назначения антибиотиков в рамках страховых программ. Кроме этого, ареал распространения иксодовых клещей переносчиков боррелий постоянно расширяется в связи с изменениями климата и миграцией природных переносчиков клещей. Поэтому то, что раньше не было зоной эндемического боррелиоза, сейчас им становится.
Анализы
Чтобы узнать, была или есть инфекция боррелиями, используют иммуноферментный анализ (ИФА) и/или иммуноблот. Но история и здесь непростая.
Если укусил клещ, симптомов не было, то медицинские установки не советуют делать диагностику, чтобы не тратить время и средства. Если был укус и эритема или другие ранние симптомы, то диагностика тоже не нужна, потому что клиническая картина достаточная, чтобы поставить диагноз. О доставке клеща в лабораторию нигде речь не идет.
О диагностике боррелиоза часто приходится слышать, что "она ничего не дает." Это не совсем точное выражение. Действительно, сразу после укуса диагностика действительно ничего не даст, ведь анализы ищут антитела класса М (ранние, не слишком аффинные к антигену, то есть плохо его узнают, со временем могут исчезнуть из кровообращения), а впоследствии - антитела класса G (зрелые, поздние, которые будут в крови еще долго).
После контакта с новым для организма возбудителем (боррелиями), первые антитела класса М появятся дней через 10, а класса G - примерно недели через три. Даже когда они и будут, они могут не узнать компоненты тест-системы, поэтому получим ложноотрицательный результат. Антитела могут не появиться у людей с различными иммуносупрессивными состояниями. Это значит, что болезнь Лайма есть, а лабораторного подтверждения нет.
Зачем тогда эти анализы? По динамике появления антител различных классов оценивают, когда была инфекция (давно или недавно), была ли она вообще (особенно когда о клещах пациенты ничего не вспоминают, а симптомы есть. Напомним, хроническая, рассеянная болезнь Лайма это тяжелая болезнь с различными возможными симптомами). В случае своевременной терапии на ранней стадии, вероятность развития хронической формы достаточно низкая, до 5%.
Терапия
Терапию должен назначить врач, потому что это терапия антибиотиками, и поэтому нужно предотвратить возможные побочные эффекты (например, появления "тетрациклиновых зубов" с черными полосами у детей).
Используют амоксициллин, пенициллин, цефтриаксон, макролиды, тетрациклин, доксициклин. Продолжительность приема и дозы назначает врач, и он/она должны следить за тем, помогает ли, то есть проходят ли симптомы. К сожалению, терапия различными антибиотиками в разных случаях имеет разную эффективность - абсолютной гарантии, что болезнь сейчас исчезнет навсегда не существует.
Что следует запомнить?
- Ходите туда, где высокая трава, в закрытой одежде и обуви;
- Осматривайте себя и друг друга после пребывания в местах, где могут быть клещи. Они, прежде чем залезть в кожу, какое-то время ползают по нам, и в конце концов оседают под коленями, на границе одежды и кожи, в подмышках, за ушами;
- Купите в зоомагазине пинцет для извлечения клещей. Антисептик для обработки раны у вас уже должен быть. Если в коже остался ротовой аппарат клеща, не бойтесь и достаньте его стерильной иглой;
- Что касается приема антибиотика с целью профилактики мы не можем дать совет. Но похоже, что проще поговорить с врачом заранее и иметь план действий и рецепт на доксициклин в случае укуса, чем пытаться бесполезно осилить "простуду и общую слабость", которые в действительности являются болезнью Лайма, или впоследствии лечить хроническую форму этой болезни. Особенно это важно, когда предполагается ситуация, когда к врачу и в аптеку так просто не попасть (военная служба, поход, жизнь за городом).
