Мнение: система здравоохранения в 2021 году. Начнем с начала
Используем ли мы весь ресурс возможностей первичного уровня медицинской помощи?
Об этом в своей авторской колонке на НВ размышляет Глеб Битюков - эксперт по развитию медицинского образования, бывший советник Уляны Супрун.
Реформы в системе здравоохранения в 2017 году начались с первичного звена медицинской помощи, или как мы ее привыкли называть - первички. Именно тогда в нашей лексике появились такие понятия как капитационная ставка, "деньги ходят за пациентом", декларация с семейным врачом, началась кампания по выбору семейного врача и это было большим шагом к той системе здравоохранения, которую должна иметь европейская страна.
В мире давно поняли, что первичный уровень - это один из важнейших в системе здравоохранения. Поскольку он нацелен не только на лечение заболеваний, а прежде всего на их предупреждение и своевременную диагностику. Качественное и полное использование первички, позволяет уменьшить расходы на систему здравоохранения за счет избежания дальнейших дорогостоящих этапов лечения. Первичная медицинская помощь является точкой первого контакта, она должна предоставляться непрерывно, комплексно и скоординировано. В мире уже давно поняли, что развитие первички позволит достичь большего уровня эквивалентного доступа к системе здравоохранения каждым гражданином, лучших показателей здоровья населения, и часто, меньшими общими затратами. Первичная медицинская помощь может координировать до 90% всех взаимодействий в системе здравоохранения, что делает ее центральным компонентом для реализации всеобщего охвата населения медицинскими услугами.
Однако, поняла ли Украина, какой потенциал имеет первичка, используем ли мы весь ресурс возможностей первичного уровня медицинской помощи?
Сейчас государство платит врачам за предоставленные услуги методом капитационной ставки. Это та сумма средств, которую врач получает за каждого, кто подписал с ним декларацию. И эта сумма фиксированная и зависит только от возраста пациента. Но это наиболее простой и грубый метод формирования тарифа. Фиксированные ставки могут привести к переплате или недоплате врачам или центрам первичной помощи, и это в конце станет сдерживающим фактором при предоставлении качественной помощи тем, кто в этом нуждается. Гораздо большую эффективность показала система введения так называемых переменных или коэффициентов риска. Эти переменные позволяют максимально эффективно настроить расходы на первичную помощь в зависимости от ее использования и главное, от ожидаемых результатов. По подсчетам экспертов, чаще всего к врачам первички обращаются женщины, а эффективнее всего настроить первичку на лечение таких заболеваний как диабет и сердечно-сосудистые заболевания. Именно поэтому капитационная ставка должна зависеть не только от возраста пациентов, а от пола и наличия у этих пациентов определенных хронических заболеваний. Тогда такая оплата отвечала бы затраченным усилиям врачей на ведение пациентов и стимулировала бы медицинский персонал проводить соответствующее лечение.
Другим важным фактором развития первички является мотивация врачей. За многие годы в Украине размер капитационной ставки практически не менялся. На 2021 Национальная служба здоровья предлагала увеличить средний размер капитационной ставки с 600,48 грн до 710 грн. Напомню, что это не та сумма, которую предоставитель медицинской помощи получает за каждого декларанта. К этому тарифу применяются различные коэффициенты, в зависимости от возраста пациентов. Однако предложение НСЗУ не поддержали и ограничились лишь поднятием на 51 грн в год, что произошло в середине прошлого года. Такое увеличение тарифа вызывает скорее смех, чем радость.
Кроме одного лишь увеличения капитационной ставки, должна быть также система доплат за выполненные показатели качества. Но эти доплаты возможны только при условии достаточного размера бюджета системы здравоохранения. Так НСЗУ предложил ввести доплаты врачам за такие показатели как низкий процент госпитализации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые при качественном оказании помощи могут лечиться дома, а не в больницах, что уменьшает расходы государства на их лечение и лучше для самих пациентов, или на больший процент вакцинации детей. В конце эти показатели таки попали в требования оказания первичной помощи, но доплачивать за них государство не будет. То есть у работников первички увеличилась и ответственность, и объем работы, но не появились финансовые стимулы.
В начале трансформации системы здравоохранения одной из целей было создание конкуренции на рынке медицинских услуг, и это должно было привести к улучшению качества оказания помощи населению. Однако значительных результатов в этом направлении достичь не удалось. Конкуренция очень низкая, а если говорить о сельской местности - вообще отсутствует. Часто пациенты не имеют выбора, с каким врачом подписывать декларацию, а также некачественное лечение никак не влияет на количество деклараций у врача. Те тарифы, которые государство платит врачу, не симулируют захода на рынок медицинских услуг большого количества частных врачей, в отличие от европейских стран, где большая часть тех, кто предоставляет услуги на первичке, являются частными структурами.
Европейские страны давно столкнулись с дефицитом врачей, и ощутимо это прежде всего на первичке. Исправить ситуацию помогла эффективная политика в медсестринстве. Так, во многих европейских странах медсестрам предоставили больше полномочий, сделали автономными, и в некоторых странах, например в Польше, они могут иметь, в том числе, и финансовую независимость, получая оплату как частные предприниматели. Медсестры стали выполнять больше обязанностей, приняв на себя часть врачебных функций, и это значительно усилило дееспособность первички. Пациенты не вынуждены ожидать длительное время консультации, вакцинации, осмотра, корректировки назначений - все это может выполнять медицинская сестра. Украина уже сталкивается с нехваткой врачей, и в будущем эта ситуация будет только ухудшаться, однако до сих пор медицинские сестры, учась три или четыре года и, получая высшее образование, юридически имеют право выполнять очень ограничены обязанности оставаясь помощником врача, а не самостоятельным элементом, хотя фактически, особенно в сельской местности, они выполняют гораздо больше.
Кроме создания конкуренции на рынке услуг должна быть другая система влияния -это контроль показателей качества оказания помощи. Поскольку помощь на первичном уровне должна быть безопасной, пациенториентированной и эффективной. Первичное звено медицинской помощи должно быть настроено под потребности каждой общины, отвечать современным стандартам качества так, чтобы пациенты получали надлежащую и своевременную поддержку при лечении хронических заболеваний.
Обычно показателями качества оказания помощи на первичке являются такие показатели как госпитализации пациентов с астмой, пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких, острой сердечной недостаточностью, гипертонической болезнью, диабетом, показатель ампутации нижних конечностей у пациентов с диабетом, количество предназначенных для систематического употребления антибиотиков, количество предназначенных седативных медикаментов пожилым пациентам.
Однако из всего этого перечня в следующем году будут требовать только проводить профилактические осмотры пациентов из определенных групп населения и без всякого количественного показателя этих осмотров. Так что и здесь мы "не видим" возможностей первички влиять на уровень заболеваемости населения.
На четвертый год реформы системы здравоохранения, мощный и важный ее сегмент, которым является первичка, в Украине используется недостаточно эффективно. Иными словами государство не требует от первички выполнения всех ее возможных и важных функций, а с другой стороны оно и не готово обеспечить соответствующий уровень оплаты. То есть быстрый и резкий старт изменений в системе здравоохранения сейчас потерял свою динамику.
