Стереотаксическая лазерная терапия скрытых опухолей молочной железы

Отчет о незавершенной работе

Гипотеза: Опухоли молочной железы, обнаруженные при маммографии, можно полностью удалить с помощью лазерной энергии.

Дизайн: Нерандомизированное контрольное испытание.

Пациенты: Были отобраны 36 пациентов с четко определенными опухолями молочной железы, обнаруженными при маммографии.

Вмешательства: Диагноз злокачественных новообразований и определение прогностических факторов были установлены с помощью биопсии иглы под визуальным контролем. Пациентов лечили на стереотаксическом столе с использованием лазерного зонда от 16 до 18 калибра, с оптическим волокном, передающим заранее определенное количество лазерной энергии. Мультисенсорный термозонд был вставлен в грудь рядом с лазерным зондом для контроля лечения. У последних 10 пациентов кровоток опухоли оценивали до и после лазерной терапии с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования с контрастным усилением. От 1 до 8 недель после лазерной терапии опухоли были удалены хирургическим путем и на них были сделаны серийные срезы.

Основной результат: Показатель Полный некроз в 66% опухолей.

Результаты. Полная абляция опухоли с отрицательными границами наблюдалась всякий раз, когда вводили 2500 Дж / мл опухоли или когда термодатчики регистрировали 60 ° C. Микроскопическое исследование через 1 неделю показало распад злокачественных клеток с периферическим острым воспалительным ответом и обширным фиброзом через 4-8 недель. Цветная допплерография с контрастным усилением выявила потерю циркуляции опухоли после терапии, а сканирование с помощью позитронно-эмиссионной томографии хорошо коррелировало с гистологическими данными. Системных побочных эффектов не было. Два пациента получили ожоги кожи размером 3 × 4 мм вокруг лазерной иглы.

Заключение: Минимально инвазивная методика под стереотаксическим управлением может быть эффективной для лечения рака груди, обнаруженного при маммографии.

Широко распространенная практика скрининговой маммографии и растущая осведомленность женщин о ее преимуществах привели к обнаружению растущего числа опухолей размером менее 1 см. Диагностика этих непальпируемых опухолей молочной железы проводится с помощью стереотаксической или ультразвуковой биопсии ядра, менее инвазивной процедуры, чем проволочная локализация и эксцизионная биопсия. В настоящее время предпочтительным местным лечением таких опухолей является лампэктомия с диссекцией подмышечного узла или биопсия сторожевого узла с последующей химиолучевой терапией. Возможной альтернативой являются менее инвазивные методы визуализации с использованием больших игл с вакуумной поддержкой или автоматических канюль. Сообщалось об абляции in situ опухолей твердых органов, таких как печень и простата, с помощью лазерной энергии, криотехники или радиочастоты. Цели этого исследования заключались в оценке минимально инвазивного метода удаления опухолей молочной железы, обнаруженных при маммографии, чтобы определить его эффективность и безопасность, а также разработать методы мониторинга абляционного эффекта во время и после лечения. Эта статья представляет собой отчет о незавершенной работе над эволюционирующими фазами этой новой процедуры с описанием ее технической и клинической осуществимости; Мы не собираемся сравнивать его с лампэктомией или другими эксцизионными операциями при лечении ранних опухолей груди.

Пациенты, материалы и методы

Для этого исследования были отобраны тридцать шесть женщин разного социально-экономического и расового происхождения с опухолями груди, обнаруженными при маммографии. Критерии отбора были следующими: инвазивные опухоли или опухоли in situ размером до 2 см в наибольшем диаметре, измеренные на маммограммах или ультразвуком, непальпируемые или минимально пальпируемые опухоли, с ближайшей границей на расстоянии 1 см от кожи или грудной стенки, и границы поражения определены и визуализированы на 2 маммографических изображениях для определения размеров опухоли методами визуализации.

Пациентам было предложено пройти первоначальное лечение опухолей молочной железы с помощью интерстициальной лазерной терапии перед лампэктомией, диссекцией подмышечных узлов и, в последнее время, биопсией сторожевого узла. Протокол был одобрен Наблюдательным советом Института Раша, и каждая пациентка давала письменное разрешение после того, как ей полностью объяснили характер исследования.

Источником лазера служил полупроводниковый диодный лазер с длиной волны 805 нм. Лазерное волокно представляло собой кварцевое волокно диаметром от 400 до 600 мкм со сферическим наконечником. Зонд, несущий лазерное волокно, представлял собой прототип троакара из нержавеющей стали калибра 16–18 и длиной 18 см со стилетом. К внешней поверхности лазерного зонда был припаян термодатчик из меди и констанана для регистрации температуры нагретой опухоли в точке излучения лазерного излучения. Y-образный соединитель использовалcz для фиксации положения лазерного волокна, так что его кончик выступал на 2 мм за кончик троакара во время лечения. Насос для жидкости был прикреплен ко второму плечу Y-образного соединителя для вливания физиологического раствора со скоростью 0, 5–2, 0 мл в минуту в опухоль. Это предотвратит повышение центральной температуры выше 100°C и карбонизацию кончика волокна, что позволит более эффективно передавать световую энергию на периферию опухоли. Периферийные температуры опухоли во время лазерной терапии непрерывно регистрировались одним датчиком. измерительный мультисенсорный термозонд. Этот прототип зонда имел 5 датчиков, прикрепленных к его поверхности с интервалом 5 мм, и, когда он вставлялся в грудь параллельно и на расстоянии 1 см от лазерного зонда, он отображал температуру ткани от 1, 0 до 1, 4 см спереди и сзади кончика волокна. На более позднем этапе нашего опыта (начиная с пациента 18 и далее) и лазерные, и тепловые зонды были заменены более прочными иглами 16-го калибра, чтобы устранить отклонение и сохранить правильное пространственное соотношение зондов во время введения в грудь.

Центральная и периферийная температуры графически отображались на мониторе, и было разработано программное обеспечение для взаимодействия входной мощности лазера и инфузии жидкости с термодатчиками, чтобы центральная температура поддерживалась между 80 ° C и 100 ° C, в то время как периферийная температура повышалась до 60 ° C.

Стереотаксический стол представлял собой медицинский стереогид LORAD / Trex DSM. Прототип иглы и держатели были разработаны для поддержки лазерных и тепловых датчиков во время терапии.

Цветное допплеровское УЗИ

С 1996 г. (пациент 10 и далее) цветной допплеровский ультразвук с контрастным усилением использовался для оценки кровотока опухоли до и после лазерной терапии. Мы использовали ультразвуковой датчик с линейной решеткой 7, 5 МГц. После серии экспериментов на животных эхогенный контрастный раствор Albunex, 0, 2 мг / кг массы тела, вводили внутривенно, но желаемый эффект был слишком временным (2-5 секунд) для максимальной рекомендованной дозы контрастного вещества. С 1997 г. (пациент 20) мы использовали средство для ультразвуковой визуализации Optison (Mallinkrodt) в виде болюса 0, 5 мл внутривенно. Это привело к получению превосходных изображений продолжительностью от 50 до 70 секунд. Таким образом, появилась возможность регистрировать кровоток в опухоли перед лазерной терапией и еще раз перед лампэктомией через 1–8 недель после лечения.

Позитронно-эмиссионная томография

С 1998 г. (пациент 27) 4 пациента прошли сканирование с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) перед лазерной терапией и еще раз перед удалением опухоли. Слепым способом изображения ПЭТ коррелировали с патологическими срезами, чтобы определить точность сканирования ПЭТ для прогнозирования остаточного злокачественного новообразования после лазерной терапии.

Лазерная терапия

Перед операцией пациентов посещал анестезиолог. Была создана внутривенная линия для введения легкого седативного средства. Во время терапии контролировали жизненно важные функции. Затем пациентка лежала ничком на стереотаксическом столе, грудь с опухолью высовывалась через отверстие. Подход к лечению опухоли был определен на основании следующих параметров: четкая визуализация поражения краниокаудально, латеромедиально или под любым другим подходящим углом; избегание вмешательства судов; и кратчайший путь от кожи до цели.

На основании обзора скаута положение груди было скорректировано таким образом, чтобы очаг поражения находился в центре рабочего окна стереотаксического стола. Стереоизображения были сделаны для определения координат опухоли. Дополнительные 2–3 образца биопсии были взяты из опухоли для определения прогностических факторов, если это не было сделано ранее. На этом этапе на стереоизображениях снова были измерены наибольший диаметр опухоли и 0, 5 см манжеты ткани груди вокруг нее для расчета объема (V) терапевтической сферы по формуле V = 4/3 π r3, где r представляет собой радиус опухоли плюс 0, 5 см окружающей паренхимы груди. Основываясь на нашем предыдущем экспериментальном наблюдении, для полного некроза 1 мл опухолевой ткани требовалось 1400 Дж. 6000 Дж лазерной энергии.

На более позднем этапе нашего опыта (пациент 31) мы отметили границы опухоли в положениях 3, 6, 9 и 12 часов металлическими маркерами. Эти маркеры помогут нам определить границы опухоли во время лечения, когда инфузия жидкости и анестетика может частично скрыть опухоль. Они также будут служить ориентирами для будущего отбора образцов краев опухоли.

Кожа в месте входа лазерного и теплового зондов была инфильтрирована 1% лидокаином, а полевая анестезия вокруг оси лазерного зонда была достигнута 0,5% бупивакаином. Через 2 надреза на коже в грудь были введены лазерный и термозонд. Линии были подключены к лазерному источнику, жидкостному насосу и тепловому монитору. Стереоизображения были сделаны, чтобы убедиться, что кончик лазерного зонда находится в центре опухоли, а тепловой зонд был параллелен лазерному зонду, а его кончик на 1 см впереди последнего. Пациент и обслуживающий персонал были в защитных очках для лазера. Затем лечение начинали с введения 1 мл физиологического раствора перед включением лазера на 5 Вт; затем его увеличили до уровня мощности 10 Вт (для более быстрого лечения), чтобы доставить заданное количество энергии к опухоли. Центральная и периферийная температуры непрерывно отображались на мониторе. Пациентам давали дополнительную местную или внутривенную анальгезию, если они испытывали боль. Средняя продолжительность лечения составляла 20 минут, а конечная точка была достигнута, когда все термодатчики зафиксировали 60 ° C17; Затем были сделаны стереографы после лазерной терапии. Зонды были удалены, и грудь была декомпрессирована. За жизненными показателями пациентов наблюдали в течение 1 часа, а затем их выписывали домой с пероральными анальгетиками и пакетом со льдом на груди.

Между 1 и 8 неделями позже пациенты были отозваны, и кровоток опухоли снова оценили с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования с улучшенным изображением (10 пациентов) и ПЭТ (4 пациента).

Всем пациентам была выполнена проволочная локализация и лампэктомия с последующей диссекцией подмышечных узлов и, совсем недавно, биопсия сторожевого узла. Одному пациенту выполнена мастэктомия. В послеоперационном периоде все пациенты получали соответствующие дозы лучевой терапии груди и, по показаниям, химиогормональную терапию как часть адъювантного лечения.

Полученные результаты

Возраст пациентов варьировал от 42 до 80 лет. Размер опухоли, зарегистрированный по наибольшему диаметру на предбиопсийной маммограмме и ультразвуковом исследовании, составлял от 5 до 20 мм (в среднем 12 мм). У двух пациентов с диагнозом протоковая карцинома in situ были обнаружены микрокальцификаты. У остальных 34 пациентов наблюдались подозрительные образования. Игольчатая биопсия под визуальным контролем подтвердила диагноз инвазивной протоковой карциномы у 29 пациентов, инвазивной лобулярной карциномы у 5 пациентов и протоковой карциномы in situ у 2 пациентов. Фактическое количество лазерной энергии, затрачиваемой на абляцию опухоли, варьировалось от 2500 до 10000 (в среднем 5650) Дж. Это обычно было меньше запланированного количества энергии для средней опухоли диаметром 12 мм плюс 10-миллиметровая зона вокруг него. Радиус такой мишени составляет 11 мм, расчетный объем - 5,5 мл, а количество лазерной энергии, основанное на экспериментальных данных 1400 Дж / мл, составляет 7700 Дж. Основным фактором для получения меньшей энергии лазера была регистрация 60 ° C всеми периферийными термодатчиками. Размер коагулированной ткани, измеренный по диаметру гиперемированной зоны на патологических срезах резецированной опухоли, составлял от 10 до 27 (в среднем 18) мм. Патологическое исследование иссеченных опухолей, обработанных лазером, выявило полный некроз опухоли с отрицательными краями у 24 пациентов и с остаточными опухолями у 12 пациентов. Остаточная опухоль определяется как ободок небольшого островка (1-3 мм) жизнеспособных злокачественных клеток, всегда на периферии или внешних границ основной массы, имеющий обычный микроскопический вид протоковой или дольчатой ​​карциномы. В отношении первых 4 пациентов, которых лечили на этапе обучения этой новой терапии, мы действовали с большой осторожностью, подавая субоптимальную лазерную энергию на опухоль груди - в среднем 3800 Дж вместо 6000 Дж, как было подсчитано. По мере накопления опыта и уверенности мы дали опухолям следующих 9 пациентов больше энергии, что привело к полному некрозу с четкими границами. Среднее количество лазерной энергии, передаваемой этой подгруппе из 9 пациентов, составило 6200 Дж, что привело к среднему диаметру некроза 17 мм и объему 2,5 мл, что позволяет предположить, что для полной абляции опухоли требовалось 2500 Дж / мл.

Остаточные опухоли у пациентов 14 и 32 были связаны с перееданием пациентов, что привело к чрезмерному перемещению пациента и смещению лазерного зонда. За третий год нашего опыта были внесены существенные технические изменения. И лазер, и термозонды были переработаны, и были использованы иглы большего размера (калибр 16 против калибра 18), чтобы избежать изгиба зондов во время введения. Инфузионный насос был заменен, и система стала полуавтоматической с использованием компьютера. На этом этапе нашего опыта у 3 пациентов (пациенты 19, 20 и 25) наблюдались положительные границы при лампэктомии. Также в этот период у 2 пациентов возникли ожоги кожи вокруг лазерного зонда на всю толщину кожи, размер которых составлял от 3 до 4 мм. Следующие 2 неудачи произошли из-за неспособности операторов точно визуализировать опухоли во время введения зонда. Границы опухоли у пациентов 26 и 28 были плохо определены, а кончик лазерного зонда был смещен по центру, что приводило к неровной коагуляции и гребню опухоли толщиной от 1 до 3 мм, ускользающему от абляции. Наконец, у 1 пациента (пациент 30) размер опухоли составил 2 см, и тонкий ободок раковой ткани на периферии опухоли избежал коагуляции. Случай этого пациента демонстрирует ограничение терапии, когда делается только 1 проход.

Термометрия

У всех пациентов проводился непрерывный термический мониторинг опухолей, подвергшихся лазерному лечению. Центральный термодатчик немедленно среагировал на начало лазерной терапии, показав повышение температуры на 10–30°C до того, как периферийные датчики зафиксировали тепловой эффект, обычно в течение 20 секунд. Датчики, расположенные ближе всего к лазерному волокну показали более высокие значения, чем датчики на расстоянии 1,2–1,4 см дальше. Окончательные значения по завершении терапии обычно составляли от 80 ° C до 100 ° C для центрального датчика и 60 ° C или выше для периферийных термодатчиков.

Цветная допплерография с контрастным усилением несжатой груди показала кровоток опухоли внутри и вокруг опухоли до лазерной терапии и его отсутствие в обработанной зоне после нее. Гистологическое исследование резецированной опухоли выявило тромбированные сосуды в зоне коагуляции, что соответствовало сонографической «черной дыре».

Патологические находки

Макроскопическое исследование опухолей, подвергшихся лазерной обработке, показало центральный некроз размером от 2 до 5 мм с очаговой карбонизацией, соответствующей месту кончика лазерного волокна. Эта область была окружена концентрическими зонами коагуляционного некроза и внешним воспалительным кольцом. Микроскопическое исследование при малом увеличении показало внутреннюю зону «мумифицированных» злокачественных клеток, в которой архитектура поражения и клеточные «призраки» могли быть распознаны по окрашиванию гематоксилин-эозином. Злокачественные клетки проявляли серьезные признаки разрушения ядра и цитоплазмы; важные молекулярные компоненты больше не выявлялись с помощью иммуногистохимии. В зависимости от интервала между лечением и резекцией опухоли наиболее удаленная зона состояла из острых воспалительных клеток и новых капилляров (через 1 неделю после лазерной терапии) или грануляционной ткани и фиброза (4-8 недели после терапии). Экстравазация крови и тромбоз сосудов также были очевидны во всей зоне коагуляции.

ПЭТ-сканирование

Четыре пациента прошли ПЭТ-сканирование, чтобы оценить полезность мониторинга до и через 2 недели после лазерной терапии. Поглощение изотопов было очевидным у всех 4 пациентов до лечения. После лазерной терапии поглощение было слабо положительным у 3 пациентов и отсутствовало у 1. Патологическое обследование всех 3 положительных пациентов выявило остаточную опухоль; ничего не было замечено у четвертого пациента, у которого не было отмечено активности при сканировании ПЭТ. Это очень ограниченное наблюдение с использованием очень сложной и дорогостоящей техники визуализации, но, тем не менее, заслуживает дальнейшего изучения.

Местные и системные эффекты

Ретроградный поток горячей жидкости по тракту лазерного зонда вызывал легкое ошпаривание и дискомфорт во время терапии, что потребовало применения охлаждающей жидкости и пакета со льдом. Два пациента получили ожоги кожи размером 3 × 4 мм вокруг точки входа технически неисправных лазерных зондов новой конструкции, которые впоследствии были исправлены. Они были иссечены во время лампэктомии без отсроченного эффекта. Во время непосредственной постлазерной терапии и в последующие 48 часов пациенты испытывали минимальную местную боль, тепло и ощущение тяжести в груди. Не было случаев кровотечения или инфицирования обработанной груди, требующих вмешательства или введения антибиотиков. Ни один из пациентов не страдал гипотонией, почечной или печеночной недостаточностью.

Обсуждение исследования

Обнаружение небольших опухолей молочной железы с помощью скрининг-маммографии и появление методов чрескожной биопсии на основе изображений кардинально изменили диагностику и лечение рака молочной железы. Диагностические инструменты, такие как вакуумные иглы и автоматические канюли с режущим устройством, позволяют врачу удалять большие объемы подозрительной ткани, а нередко и всю цель. Таким образом, чрескожная диагностическая биопсия становится все более популярной. терапия под визуальным контролем. Удаление небольших опухолей молочной железы in situ путем замораживания или нагрева также может оказаться эффективным, как показано на примере других твердых органов. Сообщалось о криотерапии метастазов в печень, рака простаты и молочной железы. Аналогичным образом, радиочастотная энергия использовалась для разрушения злокачественных опухолей в печени, простате и груди. Применение лазерной энергии для коагуляции опухолей молочной железы с помощью оптического волокна - привлекательная концепция, которая была впервые описана Bown в 1983 году. Впоследствии несколько групп успешно продемонстрировали абляцию in situ опухолей печени и пальпируемых опухолей груди.

Внедрение стереотаксической технологии в Соединенных Штатах в 1986 году позволило врачам диагностировать непальпируемые опухоли молочной железы с высокой степенью точности. Использование этой технологии для доставки абляционной лазерной энергии к целевой опухоли в груди было логическим продолжением его применения. Наша группа разработала и протестировала эту технику в лаборатории и обнаружила, что химически индуцированные опухоли могут быть полностью коагулированы с помощью одного прохода лазерного зонда в центр 2-сантиметровой опухоли молочной железы грызунов. Также было отмечено, что 1400 Дж лазерной энергии было достаточно для коагуляции 1 см3 опухоли при условии, что температура достигала 60 ° C. Энергия лазера в основном преобразуется в тепло, которое распространяется центробежно. Некоторая энергия также достигает опухолевых клеток посредством излучения.

Имея эту информацию, было проведено лечение 62 метастазов в печени у 26 пациентов. Опухоли размером 2 см или меньше превратились в рубцы, но опухоли размером более 2 см рецидивировали после первоначальной регрессии. Системные побочные эффекты включали преходящую гипертермию и минимальное повышение уровней ферментов печени. Другие исследователи сообщили о схожих результатах и ​​отметили, что разрушение более крупных опухолей может быть достигнуто с помощью введения нескольких лазерных волокон. В 1994 году Harries et al также сообщили об интерстициальной лазерной терапии опухолей молочной железы под контролем ультразвука и компьютерной томографии.

Наша группа ранее сообщала о серии из 8 пациентов с маммографически обнаруженным раком молочной железы, которые сначала лечились с помощью лазерной терапии под стереотаксическим контролем, а затем иссекались для патологической оценки. За последние 4 года было внесено и реализовано несколько технических усовершенствований для достижения эффективной доставки лазерной энергии для полной абляции целевой опухоли. Результаты этого исследования показывают, что опухоли груди размером менее 1,5 см, обнаруженные с помощью маммографии или квазипальпируемые, могут быть полностью разрушены внутри груди чрескожно передаваемой лазерной энергией через оптическое волокно, помещенное внутрь иглы и стереотаксически направленное к центру опухоли. Прогностические факторы определяются на образцах керна иглы, полученных до лазерной терапии. Процедура может проводиться под местной анестезией в амбулаторных условиях. Этот метод может применяться для лечения подмножества инвазивной и протоковой карциномы молочной железы in situ с довольно хорошо разграниченными границами. Однако опухоли с неопределенными границами, инвазивная дольчатая карцинома и рассеянные микрокальцификации (представляющие обширная протоковая карцинома in situ) не подходят, а опухоли вблизи поверхности (менее 1 см) или грудной стенки могут привести к некрозу кожи или трудноизлечимой боли в скелете.

Таргетинг

Хорошая визуализация опухоли и размещение кончика волокна в ее центре необходимы для полного «уничтожения» опухоли. Для достижения этой цели металлические маркеры вводятся вокруг опухоли перед введением анестезии. Это обеспечит идентификацию мишени во время размещения волокна и будущей оценки обработанной опухоли. Также важно размещение наконечника лазерного волокна в центре опухоли, так как это обеспечит симметричное распределение тепла. Коагуляционная сфера диаметром от 2,0 до 3,0 см будет охватывать опухоль размером 1,0-1,5 см и окружающее ее кольцо толщиной 0,5 см.

Мониторинг

Визуальная оценка опухоли в режиме реального времени во время лазерной терапии идеальна. Однако резкие изменения не обнаруживаются стереотаксическими цифровыми изображениями. Сонография опухоли во время лечения показывает образование микропузырьков и повышенную эхогенность по шкале серого, но не позволяет точно определить степень разрушения опухоли. Магнитно-резонансная томография со специальными катушками груди дает хорошие изображения опухолей груди. Температурные изменения, проявляющиеся в виде зоны без усиления, оптимально видны через 1-4 дня после лечения. Наш ограниченный опыт с ПЭТ-сканированием показывает хороший прогноз для удаления опухоли, но есть подозрение, что перед изотопом опухоли необходим интервал в несколько недель. Поглощение можно отличить от гиперемии, вызванной лазерным ожогом. Наше предварительное наблюдение с помощью цветной допплерографии с контрастным усилением показывает потерю кровотока к опухоли после лазерной терапии, ведущую к некрозу. Размер деваскуляризованной области соответствует коагулированному поражению, наблюдаемому на гистологических срезах. Очевидно, что это простой и практичный тест для оценки опухоли, подвергшейся лазерной обработке, и его можно применять в сочетании с термометрией. Непрерывная регистрация и отображение температуры опухоли в центре и на периферии подсказали нам, насколько адекватна лазерная терапия. Конечная точка лечения достигается, когда либо все периферийные температуры превышают 60 ° C, либо подается заранее определенное количество энергии. Данные этой статьи показывают, что 2500 Дж / мл целевого поражения привели к полной коагуляции с отрицательными границами. Затем с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования с контрастным усилением можно определить потерю кровотока в опухоли и 0,5-сантиметровую манжету окружающей ткани груди.

В завершение

Интерстициальная лазерная терапия - это новый метод абляции in situ четко определенной подгруппы опухолей молочной железы, обнаруженных при маммографии. Насколько нам известно, это первый отчет о большом количестве пациентов, пролеченных таким образом. С повсеместной доступностью стереотаксической технологии и хирургов, обученных искусству биопсии молочной железы под визуальным контролем, ожидается, что хирургия небольших злокачественных и доброкачественных опухолей молочной железы на основе изображений предоставит пациенту менее болезненный и эстетически более приятный терапевтический метод. Мы планируем пригласить хирургов, специализирующихся на раке груди, принять участие в этом клиническом испытании, чтобы расширить опыт, описанный в этой статье, прежде чем перейти к следующему этапу проспективного испытания, сравнивающего эту технику с лампэктомией или другими малоинвазивными методами.