«Упорядочить систему»: Уляна Супрун о страховой медицине, образовании врачей и санавиации в Украине
Система медицинского образования требует кардинальных изменений, а руководители больниц могут создавать бизнес-планы развития своих медучреждений, убеждена Уляна Супрун.
Изменения в системе здравоохранения широко обсуждается в Украине, поэтому к и. о. министра здравоохранения Уляне Супрун всегда множество вопросов. В первой части интервью мы поговорили о том, как внедряется медицинская реформа в регионах, и кто противостоит этим изменениям.
В сентябре 2018 года стало известно, что государство впервые вводит комплексный подход и предлагает для общественного обсуждения Стратегию развития медицинского образования. Обучать студентов-медиков предлагают по западным стандартам. Реализовывать стратегию будут на протяжении 10 лет. Об этом с и. о. министра мы поговорили подробнее во второй части интервью.
Также эта часть беседы посвящена деньгам на медицину и санавиации. Кроме того, Супрун заявила, что в Украине должна появиться центральная электронная система для оперативно-диспетчерских служб.
Врач-хирург, который работает в одной из больниц Винницы, говорит, что в его медучреждении руководство "узурпировало всю власть и не дает доступа к выполнению операций никому, кроме приближенных к нему людей". Подобные жалобы поступают и от работников других медицинских учреждений. Как этому противодействовать?
На прошлой неделе опубликовали к общественному обсуждению Стратегию развития медицинского образования. Документ уже есть на сайте Минздрава.
В этой концепции есть изменение относительно интернатуры и резидентуры: должны быть другие правила и требования, чтобы интерн имел четкую программу, а больница несла ответственность, создавала условия для выполнения программы - сколько и каких манипуляций должна провести интерн, что должен увидеть и отработать.
Идея финансирования такова: чтобы те врачи, которые будут заниматься обучением интернов или резидентов, имели за это дополнительную оплату к своей основной зарплате. Им будет выгоднее обучать и передавать свои знания. Интернам это поможет, потому что будет больше врачей, которые будут заинтересованы их учить. Если же врач не допускает интернов к операциям, и они не могут получить необходимые знания и навыки, то в будущем эта больница не может получать финансирование на работу с интернами.
В целом, это проблема, которая вышла из самой специфики украинского медицинского образования и этики. Философию медицинского образования надо изменить. После получения диплома, после интернатуры, врач должен постоянно учиться. Этого на самом деле в Украине не происходит. Последипломное образование у нас очень формальное, часто - для "галочки". Именно поэтому и не развивается медицина практическая.
Второй момент заключается в том, что система медицинского образования должна побуждать врачей передавать свои знания следующим поколениям. Это обязательно для каждого врача: научить как можно больше людей, которые могли бы оказывать помощь. У каждого врача возникает мысль: "Когда-то, возможно, и мне или моим родным понадобится помощь врача". Непрерывное развитие и желание учиться - это есть у лучших врачей-преподавателей, однако этого не хватает на системном уровне. Мы хотим это изменить.
В Концепции прописано, что к преподавателям должны устанавливаться четкие и понятные требования. Так же - и к написанию научных работ. Стажировки в зарубежных медицинских университетах так же важны для того, чтобы набрать опыт и получить полезные навыки. Для студентов медицинское образование должно быть усовершенствованным, современным и интересным. Сейчас в Украине есть отдельные очаги такого образования, однако их необходимо развивать, давать возможность для развития и необходимые ресурсы. Это и есть наша цель.
А что делать врачам сейчас? Ведь часто их не допускают к той работе, которую они должны выполнять.
Если они находятся в интернатуре, то могут написать жалобу. Тогда мы можем рассматривать ее на уровне Министерства, чтобы перенаправить интерна в другое место, где согласятся это сделать.
Тем молодым врачам, которые уже работают, важно найти общий язык с главным врачом. Убедить старших врачей, чтобы им позволили лечить людей. Если порой это не получается, можно пойти на другое место работы. Врачам надо не бояться жаловаться, если сталкиваются с несправедливостью. Не бояться требовать перемен и искать пациентов самому. Но - да, это очень тяжело.
Когда в руководстве Национальной академии наук работает почти столетний человек, это преграда для развития молодых специалистов. Так же происходит во многих наших больницах, медуниверситетах. Думаю, старшие врачи должны понимать: когда уже предел, то они должны передать работу молодым. Также это их ответственность - научить молодых. Кто как не молодые специалисты лечить пациентов в будущем? В стране хватит работы для каждого врача.
Сейчас в связи с этим все чаще говорят, что молодые врачи выезжают из страны и не хотят здесь работать.
Это одна из огромных проблем. Ведь часто те, кто хочет здесь остаться и работать, пишет нам, что им ограничивают работу на местах. К сожалению, мы не можем дать приказ, чтобы все изменилось волшебным образом. Мы даем указания и требования, но их могут не выполнять.
Главная задача Министерства - администрирование самой системы. Но во многих случаях мы все же вмешиваемся в единичные ситуации. Было несколько случаев, когда молодые врачи соглашались открыто называть свои фамилии и не боялись огласки. Тогда увеличиваются шансы на то, что такие же процессы изменений пойдут по всей стране.
Как будут в дальнейшем финансироваться Институты Академии Наук и ведомственные медучреждения?
Академия наук имеет отдельное финансирование, независимое от Минздрава. Средства на Академию будут выделяться так, как и раньше: когда Верховная Рада каждый год будет голосовать за следующий бюджет. Так же и со всеми ведомственными учреждениями медицины. Например, военный госпиталь: он имеет свое финансирование и решает, на что тратить средства.
Национальная академия медицинских наук имеет свои больницы. Когда мы перейдем на новую систему финансирования специализированной медицины и госпитализации с 2020 года, Институты Академии наук смогут подписать договор с НСЗУ и получать средства так же, как сейчас получает первичное звено. Это со временем смогут делать военные медицинские учреждения, больницы "Укрзализныци".
Но есть также другие идеи, которые Национальная академия медицинских наук могли бы воплотить. Ее медицинские учреждения могли бы стать университетскими клиниками, и тогда имели бы дополнительное финансирование не только на услуги, но и на обучение через учебные заведения. В такой больнице должно происходить и образование, и наука.
Сейчас в Национальной Академии медицинских наук происходит мало науки. Они также могли бы стать независимыми от государственного бюджета и финансироваться из различных источников. Они сами должны решить, куда они идут. Но, к сожалению, часто они занимаются только лечением пациентов, а наука не развивается. Все зависит от них, и они сами будут решать, как работать дальше. Медицинские учреждения теперь имеют больше прав и свобод, поэтому могут мыслить коммерчески.
Например?
Можно создать бизнес-план развития больницы. Например, вместо покупки аппарата МРТ за три миллиона долларов, можно взять его в лизинг на три года. Это будет намного дешевле.
По условиям лизинга оплачивается, скажем, 10 тысяч долларов ежемесячно. В эту стоимость включено обслуживание аппарата специально обученными специалистами. Давайте посчитаем: если такие услуги стоят 10 тысяч долларов ежемесячно, то за три года это получается 360 тысяч вместо трех миллионов. Или может быть так, что вам даже и не нужно МРТ.
Если же в вашей больнице его нужно делать всего лишь трем пациентам в день, к вам могут ходить с направлением на обследование из других соседних больниц. Тогда вы получите плату за такую услугу и направите ее на развитие вашего медицинского учреждения. Больница может и не иметь собственной кухни или прачечной или уборщицы, но могла бы передавать эти услуги определенной компании.
Рассматривается ли вопрос развития в Украине санавиации?
Мне очень нравится этот вопрос. Буквально вчера (16 августа - ред.) мы подписали совместный с ГСЧС приказ, по которому наша экстренная медицинская помощь могла бы доставлять пациента вертолетом с одного места в другое. Мы даем специалистов, ГСЧС дает вертолет или самолет в зависимости от случая.
Мы уже имели хороший пример сотрудничества с ГСЧС, когда перевозили пациентов-детей из Беларуси, где те попали в аварию, в Сумскую область. Также ГСЧС для нас привезли ребеночка из Мариуполя в Киев. Я думаю, это правильный способ. Потому что когда у каждого министерства был бы свой самолет, который стоял и ничего с ним не делали, это было бы не очень эффективно. ГСЧС самолеты обслуживает, имеет также медперсонал. Но поскольку это наш (Минздрава - ред.) вызов, то мы будем обеспечивать полеты и своим персоналом.
За последние 3-4 года началось намного лучшее сотрудничество между ведомственными и гражданскими медицинскими учреждениями по чрезвычайным ситуациям. В Киеве на День Независимости Украины было много мероприятий. И полиция, и Минздрав, и ГСЧС и киевский Центр Экстренной медицинской помощи и медицины катастроф имели один общий штаб.
Когда у каждого был свой штаб, и когда что-то происходило, какая-то из служб могла об этом не знать, потому что нам никто не звонил. Сейчас уже все совсем по-другому. Сейчас практика таких скоординированных действий распространяется по всей Украине.
На уровне руководства и на местах есть понимание, чтобы полиция сотрудничала совместно со скорой помощью, с пожарными.
Сейчас есть программа по созданию так называемых "центров безопасности", где будут и пожарные, и полиция, и скорая помощь вместе в одном здании. Они будут помогать друг другу и действовать сообща. Это модель, которая действует во многих странах Европы. Полицию надо научить оказывать скорую помощь, потому что порой она приезжает на место гораздо быстрее, чем скорая.
Есть еще много вещей, которые пока в Украине не происходят, но мы об этом уже говорим. Например, нужно, чтобы в некоторых случаях полиция сопровождала скорую до больницы. Было бы хорошо иметь одну общую диспетчерскую службу. Тогда при пожаре могут реагировать все три службы.
Какие основные принципы действия санавиации за рубежом? Например, в Германии?
Когда что-то происходит в пределах города, то вертолет туда обычно не вылетает. В городе на вызовы едут обычно кареты скорой помощи. Любая первая служба, которая приезжает на место ДТП в Германии, понимает, надо вызывать санавиацию или нет. Когда звонят в службу помощи, обученный диспетчер отличает, когда надо машину, а когда - вертолет.
Важно создать сеть дислокации карет скорой помощи. То, что сейчас есть, не совсем правильно: часто кареты скорой они находятся все в одном месте, в подстанции. На длинных межобластных трассах скорая помощь должна размещаться не в одном месте, а в разных местах. Есть особо опасные участки трасс, где ДТП происходят очень часто, и скорая должна быть расположена к ним ближе.
В Германии есть скоординированная сеть, которая включает и санавиацию, и машины скорой. В полиции говорят: "тут ДТП с серьезными травмами, нужен вертолет". У нас еще нет такой сети. Мы работаем над тем, чтобы ее создать на государственном уровне. Если есть трасса через несколько областей, и машина переезжает на трассе из одной области в другую, действия по помощи при ДТП должны быть скоординированы.
Мы хотим, чтобы это была единая государственная национальная система, которая бы действовала не по каждой области отдельно, а слаженно во всех областях. В большинстве случаев наша санавиация будет использоваться, когда скорая приехала на место и специалисты понимают, что нужно вызывать вертолет. Особенно когда нужно отправлять пациента в отдаленную больницу.
Отдельная проблема - то, что наши больницы не имеют места, где может сесть вертолет.
Да, таких больниц очень мало. Есть пациенты, которые достаточно нестабильны, и мы бы хотели их очень быстро перевезти. В машинах это, конечно, дольше. А нам бы хотелось уменьшить время, которое травмированный человек находится вне больницы. Это - еще одна причина иметь санавиацию.
Из года в год в Украине говорят о страховой медицине. Сейчас отчисления на медицинскую помощь идут из налоговой системы. А рассматривается ли вопрос введения страховой медицины именно в формате, когда бы каждый украинец платил обязательный ежемесячный или ежегодный страховой взнос, как это происходит во многих странах мира?
Сейчас - первый шаг нашей трансформации системы здравоохранения. Мы берем государственные средства, которые уже есть в системе налогообложения. Каждый человек платит налоги с заработной платы, например. Или когда мы покупаем еду или технику, то платим НДС, средства из которого заходят в государственный бюджет.
Первый шаг - это создать государственную страховку именно этими средствами. Мы уже это делаем. Это займет первые три года нашей реформы.
Когда мы упорядочим систему и поймем, какие услуги предоставляются на первичном звене, какая нагрузка на врачей, какие есть потребности пациентов, тогда поймем, сколько средств нужно нашим гражданам. Поймем, будет ли достаточно денег из тех налогов, которые сейчас есть и нужно ли будет, чтобы каждый из нас платил какую-то сумму страховки в НСЗУ, чтобы они могли повысить уровень услуг.
Сейчас в Украине нет понимания, нет статистических данных и расчетов, сколько есть даже пациентов! Нет точных данных, сколько в Украине людей, потому что у нас очень долго не было переписи населения. Также до конца неизвестно, сколько именно людей нуждаются в медицинской помощи и как эта потребность будет меняться со временем.
Когда мы полностью перейдем на новую систему финансирования, когда будем иметь список пациентов, в электронных списках системы здравоохранения, информацию о всех их потребностях, тогда мы сможем решить, нужно ли еще иметь ежемесячно дополнительную страховку.
Это мы можем видеть через несколько лет?
Да. И нынешние шаги трансформации этого не отрицают. Сейчас наша задача - упорядочить систему, создать государственную страховку. Впоследствии у нас будет понимание того, сколько средств нужно на это для нашей страны.
Мы ориентируемся на то, что сейчас на систему тратим 7% ВВП. Из них лишь половина оплачивается государством: не только Минздравом, но и ведомственными медицинскими учреждениями. Вторую половину средств пациенты тратят сами из собственного кармана. Мы надеемся четко узнать, куда идут средства из тех 3,5%.
Государственный бюджет подобен нашему домашнему бюджету: мы знаем, сколько в него средств приходит и как его распределить: сколько покупаем еды для семьи, сколько платим за квартиру, остаются ли средства на отдых. И мы знаем, что если возьмем больше на питание, то будет меньше на бензин и так далее. Так же - и в государственном бюджете.
Это вечный вопрос: должны ли мы взять от образования и дать больше на медицину, или взять больше от обороны и дать на медицину. В Проекте бюджета на 2019-й год мы получили на 9,5 млрд грн больше, чем в прошлом году. Мы уже имеем неопровержимые данные, что есть столько-то пациентов, и на них точно нужно больше средств. Даже за первый месяц действия нового механизма начислений мы видим, что врачи и пациенты довольны. Поэтому на следующий год в проект бюджета заложили 15,3 млрд на обновленную систему первичной помощи.
