Год медреформе - сколько врачей уволилось и как у больниц с деньгами - интервью и. о. главы НСЗУ Андреем Виленским
50000 врачей уволят, более 300 больниц закроют из-за недофинансирования. Такие последствия медреформы в прошлом году предсказывали экс-министр здравоохранения Илья Емец. По этому же поводу переживал министр Максим Степанов.
Именно год назад, в начале апреля 2020, в Украине заработала первая Программа медицинских гарантий. Больницам начали платить за каждую оказанную медицинскую услугу по тарифам. Чем больше медучреждение лечит - тем больше получает.
Что изменилось для больниц за это время, рассказал Андрей Виленский, исполняющий обязанности председателя Национальной службы здоровья Украины в интервью сайту "Сегодня".
О закрытых больницах и уволенных врачах из-за медреформы
- В начале реформы вновь назначенные министры: сначала Емец, потом Максим Степанов, критиковали НСЗУ за то, что "треть больниц будут недофинансированы и могут закрыться. 50000 медиков уволятся". Что произошло за год реформы с медучреждениями и врачами?
- Будем говорить фактами. В регионах были процессы оптимизации, реорганизации, слияния и объединения больниц.
Например, существуют концепция развития противотуберкулезной службы, которая предусматривает, что на территории области должно быть одно заведение, которое занимается этими пациентами: предоставляет амбулаторную и стационарную помощь. Поэтому среди противотуберкулезных заведений стало меньше юридических лиц, но сохранилась сеть этих учреждений.
Процессы не были такими, что больницы закрылись, потому что у них не было денег. Все больницы, которые отвечали требованиям для оказания медицинской помощи, заключили договора с НСЗУ и по ним получали средства.
В течение года количество поставщиков и первичной, и вторичной медицинской помощи увеличилось.
Врачей первичной медицинской помощи стало больше на 555. А врачей специализированной медицинской помощи прибавилось более чем на 3000.
Конечно, существуют миграционное движение: кто-то увольняется, кто-то приходит, но общий результат - это увеличение количества врачей.
Андрей Виленский, и. о. главы Национальной службы здоровья Украины. Фото предоставлено НСЗУ
- Были больницы, которые в прошлом году могли получить меньшее финансирование, чем в 2019 году, из-за того, что не подготовились к реформе. Им дали дополнительные средства. Помогло им это подготовиться на данный год?
- Мы в данный момент проводим процесс заключения договоров с медицинскими учреждениями и по результатам мы сможем оценить, какая сумма договоров была в 2020-м, а какая будет в 2021-м.
Но больницы поняли, что нужно искать эффективные пути хозяйствования.
Почему они получили меньше средств? Речь идет преимущественно о маломощных и однопрофильных стационарных учреждениях. Если больница предоставляет мало услуг, то получает мало денег и наоборот. Потому что существуют количество услуг, которые они предоставляли, и существуют тариф.
Для предоставления конкретной услуги у нас существуют требования - они нужны для того, чтобы пациент получил полную медицинскую помощь. Если медучреждение имеет все, чтобы оказывать такую помощь, только тогда мы можем ее оплатить. Были случаи, когда больница хотела получать деньги за то, что она не могла предоставить пациенту.
Сейчас мы видим, что в этом году мы получаем больше предложений, чем в прошлом. Это говорит о том, что идет развитие больниц, что они способны заключить договор с НСЗУ и получать средства.
Тарифы за подобные услуги для всех одинаковы. Есть корректирующие коэффициенты, которые добавляются тем заведениям, которые выполняют повышенные требования. Например, если заведение имеет пакет на роды и на неоталогичную помощь, то оно получает больший коэффициент.
Так же в некоторых пакетах услуг, где заведение предоставляет интенсивную терапию. Где больше оборудования, персонала, существуют готовность - там тоже повышенный коэффициент. Таким образом стимулируется предоставление более широкого спектра услуг и высшего уровня.
Руководители больниц, которые увидели в этом возможность для медучреждений, обратились к владельцам - то есть территориальным общинам - с планом развития и показали: если закупить оборудование, привлечь больше врачей, то можно было предоставить больше услуг и получить большее финансирование.
Хватает ли больницам заработанных средств и на что их тратят
- Если подытожить, больницы первый год получали деньги по новой системе, по установленным тарифам. Какие результаты? Как они распоряжались полученными средствами?
- По разному. Для учреждений вторичной медицинской помощи это был первый год работы. На их решение повлияла ситуация с коронавирусом. Была неуверенность в том, что будет завтра и мы видим, что учреждения придерживали средства на своих счетах.
Кто-то использует эти средства, чтобы улучшить свою материально-техническую базу, некоторые центры экстренной помощи обновляли парк автомобилей - раньше они не могли себе это позволить за деньги, которые имели.
Многие заведения хранили деньги на счетах. Для сравнения, мы в 2020-м выплатили больницам за медицинскую помощь украинцам 89 млрд грн. А по состоянию на 01.01.2021 по отчетам, которые они подали, у них на счетах оставалось 16 млрд грн. Это большая сумма.
Понятно, что учреждения должны научиться вести хозяйственную деятельность, эффективно тратить средства на свое развитие. Но такие остатки средств на счетах означают, что они не идут на улучшение условий, повышение заработных плат врачей. Все это в конце концов ложится финансовым бременем на пациентов. Потому что пациент из собственного кармана оплачивает то, чего медучреждение не предоставляет. Сейчас больницам активно объясняем, что на деньги, которые есть, они могут поднять заработную плату врачам или докупить оборудования и расширить перечень услуг, которые они могут предоставлять, чтобы получить еще больше.
- Вот эти 16 млрд грн на счетах на сколько больниц приходится? Есть же больницы, которые имели небольшие остатки на счетах?
- Это большинство больниц. Есть такие медучреждения, которые имели ноль, есть такие, у которых оставались немного средств. Но большинство больниц имели миллион и больше: 1398 больниц имели на счетах от 1 млн грн, 1208 заведений - от 1,5 млн грн.
- Средства, которые оплачивает НСЗУ, должны покрывать расходы, расходные материалы. Как случилось, что эти средства аккумулировались?
- Сбережения происходят прежде всего за счет пациента. Мы понимаем, что неформальные оплаты все еще распространены в нашей стране.
Если доктор условно получает официально 10000, а его совокупный доход в месяц - 20 000, то кто эти 10000 еще добавляет? Пожалуй, пациент.
Поэтому деньги, которые находятся на счетах учреждений, могут и должны быть использованы на повышение зарплат врачей. С повышением уровня оплаты труда медиков уменьшится бремя, которое накладывается на кармане пациента. Примером существуют первичная медицинская помощь. Сейчас мы не видим обращений, что на первичном уровне медпомощи с пациентов берут деньги. Так же и экстренная помощь. Мы не исключаем, что такие случаи могут еще оставаться, но мы не получаем от пациентов таких жалоб. Зато по другим видам специализированной помощи - онкологической, стационарным услугам - у нас много обращений, хотя деньги на счетах учреждений.
- Какая больница имеет больше остатков?
- Это прежде всего центры экстренной помощи. Они дополнительно получили средства за помощь пациентам с коронавирусной болезнью. Но не все из них выполняли требование доплачивать врачам 300%, которые непосредственно работали с ковиднимы больными.
Понимаете, если заведение платило врачу 7000 и у него появились деньги платить больше, то не скоро руководитель заведения придет к этому. Десятки лет привычка была другой - платить минимальную зарплату. Сейчас медучреждения могут распоряжаться своими средствами и принимать решения об оплате труда. На эти решения может влиять коллектив, внося изменения в коллективный договор. В центрах экстренной помощи на счетах есть 100 млн и более.
- То есть и нет никаких препятствий использовать эти средства - их не заберет Минфин обратно в бюджет или местные власти, где находится больница?
- Нет, ничего не мешает.
О том, как изменились зарплаты врачей
- А эти остатки позволяют платить повышенные зарплаты все время, или пока эта сумма не потратится?
- Руководитель должен составить финплан и утвердить у владельца. Согласно финплану он должен тратить средства на нужды, чтобы обеспечить предоставление качественной медпомощи. Если средств больше поступает, чем они ожидали, то должна быть коррекция. Но главное направление, который должно быть - повышение зарплат персонала и закупить лекарственные средства и медизделия, чтобы пациент не платил из собственного кармана.
- Можно привести пример на конкретной больнице, какая там зарплата у медперсонала и как она может быть увеличена?
- Например, Днепропетровский областной центр экстренной помощи: средняя заработная плата врачей 22000, руководителей подразделений - 28000, руководителей центра - 52000. На счетах 340 млн, которые можно использовать на повышение зарплат медикам.
Криворожский детский фтизиоортопедичний реабилитационный медицинский центр, расходы на заработную плату составляют: руководители - 57 000, средний персонал - почти 7000.
Городская инфекционная больница Одессы: средние выплаты на заработную плату врача - 30400, руководителей - 61000.
Харьковский центр экстренной медпомощи имел остатки на счетах 486 млн грн. Расходы на заработную плату врачей - 16000, заведующих отделений и структурных подразделений - 20 000, у руководителей центра - 30000.
Хмельницкая инфекционная больница: средние расходы на заработную плату - 32 200. В частности, руководители - 36 500, средний медперсонал - 22700.
У нас была интересная встреча в одной больнице, когда руководитель учреждения хотел особых условий для больницы, потому что она находится близко к линии разграничения. Он хотел, чтобы больница оказывала хирургические услуги без наличия анестезиолога. Анестезиолог в этом пакете услуг должен быть обязательно - иначе никак. Если бы больница выполнила требования - наняла анестезиолога - то смогла бы получить 3 млн грн до конца года дополнительно.
Мы с ним посчитали, что анестезиолог может согласиться переехать в другой город на зарплату 40000. До конца года оставалось тогда пять месяцев. С одной стороны расходы на фонд заработной врача платы - 200 000 грн, с другой - плюс три миллиона гривен для больницы. Но руководитель не согласился платить такую зарплату анестезиологу. И медучреждение не получило дополнительных средств.
Привлечь анестезиолога возможно. По стране местная власть идет на то, что оплачивает жилье или из местного бюджета добавляет надбавку к зарплате и таким образом больница получает дополнительный пакет медуслуг, на который получает финансирование. Это инвестиции, которые окупаются и для населения, и для больницы.
А была больница на западе Украины, не смогли нанять анестезиолога, потому что на коллективных собраниях озвучили, что анестезиологу необходимо заплатить 20000 гривен, а коллектив сказал - "нет". И больница не получила дополнительных денег, а это миллионы гривен
Андрей Виленский, и. о. главы Национальной службы здоровья Украины. Фото предоставлено НСЗУ
- Врачи часто в соцсетях сами выкладывают скрины платежек с мизерными зарплатами. Но все это тоже нужно решать внутри больницы, в коллективном договоре?
- Конечно, это вопрос к коллективному договору. С другой стороны, существуют разные случаи и нужно смотреть, как работает учреждение.
Может быть такое, что в заведении оборот теневых платежей большой. То есть медицинские гарантии покрывают не все услуги, которые предоставляет медучреждение. Например, если пациент хочет пойти к узкому специалисту без направления семейного врача.
Таких консультаций много, когда люди идут не к врачу первички, с которым заключено соглашение, а сразу к специализированному врачу. Пациент думает, что, например, с головной болью ему сразу необходимо к неврологу. Хотя у него может быть повышенное давление и ему нужен семейный доктор, который установит диагноз и назначит дополнительные обследования. Но пациент идет к неврологу без направления и такой случай НСЗУ не оплатит - стоимость должен оплатить пациент по тарифу, который определяет медучреждение.
Или другой случай, когда доля теневых доходов в больницах большая и эти инструменты, как правило, не запущены, не играет в пользу пациента. Потому пациент, который нуждается в услугах, действительно должен платить.
За время действия Программы медицинских гарантий было осуществлено 14103732 визитов без направления, это 48% от всех обращений. Но нужно помнить, что пациент может бесплатно обратиться без направления к гинекологу, психиатру, стоматологу, фтизиатру, наркологу и врачу, у которого человек с хроническим заболеванием находится под постоянным наблюдением.
О тарифах на медуслуги в 2021 году
- Тарифы по которым НСЗУ оплачивает медицинские услуги, рассчитывались на основе статистики, которую медучреждения подавали в бумажной форме за 2018. В прошлом году все данные в первый раз собирались электронно. Что показывает реальная статистика и будут ли корректироваться тарифы на основе новой статистики?
- Есть очень яркий пример, могу привести - это именно работа амбулаторной вторичной медицинской помощи. Действительно, 2018 брался для расчетов договоров. По данным бумажной статистики тогда были зарегистрированы 260 млн консультаций. То есть каждый украинец в среднем за год был у врача 6-7 раз.
В 2020 году медучреждения вели все данные о консультациях, проведенных обследований, лабораторных исследований в электронной системе. Мы увидеть, что записей с консультаций на вторичной амбулаторной помощи не более 20 млн. Понятно, что пандемия имела влияние, но не на порядок.
Мы видим диспропорцию. Это указывает на то, что медучреждения подавали такую статистику, которая оправдывала их существования. Поэтому когда существуют определенный объем средств на консультации его разделить на 260 млн, то выходил тариф 49 грн за одну консультацию, который и оплачивала НСЗУ. Если мы это количество делим, например на 26 млн, то мы получаем 490 грн за консультацию.
Соответственно, мы можем сказать, что это достаточно справедливый тариф, который есть не во всех частных клиниках.
- Но тариф на консультацию все равно не был откорректирован на такой уровень в этом году? Он составляет 143 грн в 2021.
- Мы пошли в этом году другим путем. Учитывая, что в том году пандемия повлияла на количество пациентов, то мы предлагаем медучреждениям взять месяц, когда у них было больше пациентов, добавить корректирующий коэффициент и рассчитать количество средств, которые они могут получать в течение года и умножить на тариф.
Мы подходим к изменению тарифов очень осторожно. Программа медицинских гарантий работает только первый год для всех видов медпомощи, но культуры ведения медицинских записей все еще нет. Мы понимаем, что некоторые данные теряются. Это эволюционные процессы. Дисциплина внесения электронных записей будет повышаться, тогда мы будем иметь четкие, достоверные данные в электронной системе, которые позволят понять, сколько стоит та или иная услуга. Но это не произойдет сразу. Мы уже разрабатываем программу медицинских гарантий на 2022-й. Анализируем данные, которые получаем, смотрим, какая структура расходов учреждений и у нас уже существуют материал для того, чтобы тарифы были справедливыми, приближенными к реальному положению вещей и интенсивности работы медицинского учреждения.
Андрей Виленский, и. о. главы Национальной службы здоровья Украины. Фото предоставлено НСЗУ
- Перед началом года НСЗУ опубликовала информацию, что из-за постановления МЗ 39% в общем бюджет ПМГ будет использован за первые три месяца и это могло сказаться на уменьшении финансирования больниц. Ситуация сохраняется?
- На ситуацию влияет ситуация с заболеваемостью коронавирусной болезнью. В первые месяцы года в течение января-февраля в оплате услуг учреждений, оказывающих помощь пациентам с коронавирусом, заложен принцип "деньги следуют за пациентом".
То есть регионы, которые имели больше больных получили больше денег. Чем ниже уровень заболеваемости, тем меньше денег заведение получало. Заболеваемость первые два месяца уменьшалась, на лечение уходило соответственно меньше. Сейчас ситуация меняется, расходы будут больше. Мы постоянно мониторим ситуацию: как только мы будем видеть, что мы не укладываемся в бюджеты, то будем информировать МЗ и Минфин, чтобы выделить дополнительные средства.
- Как меняется сеть больниц. Видно ли уже, как они перепрофилируются, чтобы получать больше или наоборот: если они не соответствуют одним требованиям, но могут соответствовать другим и предоставлять другие медицинские услуги?
- Финансовые стимулы и требования к поставщикам услуг способствуют трансформации сети.
Например, у нас были заключены договоры на инсульт из 191 заведением. На сегодняшний день мы получили предложения на заключение договора на помощь при инсульте от 259 медицинских учреждений. На роды мы имели договор с 398 учреждениями, на сегодня предложения от 403.
Таким образом тарифам и требованиями для поставщиков услуг мы трансформируем медицинскую сеть по принципу децентрализации, где это возможно и централизации высокотехнологичных услуг там, где это нужно.
То есть первичная медпомощь должна быть децентрализована и мы видим, что поставщиков первичной помощи становится больше. Высокий тариф - это с одной стороны стимул для большего покрытия услугой и доступности для пациента, с другой - жесткие требования для учреждений там, где нужно концентрировать услугу, так как для высокотехнологичных медицинских услуг их количество в заведении влияет на качество. Мы не можем создать множество перинатальных центров например, следовательно эту услугу коцентрируем там, где она нужна.
- В этом году внедряются новые медуслуги, которые украинцы могут получить бесплатно. Что это за услуги и когда они будут доступны?
- Мы детализировали некоторые пакеты услуг. По некоторым повысили требования. Например, амбулаторное сопровождение беременности - данный пакет выделен из амбулаторного пакета. Медицинские учреждения должны обеспечить комплексное ведение беременности амбулаторно. Важно, чтобы заведение имело оборудование и специалистов, которые могут это обеспечить.
Также из амбулаторного пакета выделился пакет стоматологической помощи.
Дополнительно мы ввели пакет диагностики и лечения гематологических и онкогематологических пациентов, потому что там идут большие расходы и мы приняли решение, что нужно сделать, чтобы поддержать этих пациентов и эти заведения.
Появилось два пакета, которые дают возможность получать помощь амбулаторно те услуги, которые раньше были только стационарными. Это мобильные психиатрические бригады и пакет лечения туберкулеза на амбулаторном этапе. Пакет сопровождения туберкулеза на первичном уровне действует с 1 апреля, мобильные психиатрические бригады будут работать с 1 июля. Это сделано для того, чтобы пациент, который имеет медицинские показания, не лежал в больнице, а находился в комфортных условиях для него месте и получал лечение.
