Когда чрезмерная диагностика и терапия могут навредить пациенту
В Германии известно немало случаев, когда пациентам назначают ненужные обследования и даже операции. Почему это происходит?
Об этом случае в недавней медицинской практике Германии рассказали сразу несколько медицинских изданий. Молодой женщине нужен был рецепт на новые очки. Она отправилась на прием к офтальмологу. Врач, кроме прочих процедур, провел компьютерную периметрию глаза - обследование, которое для этой цели обычно не требуется. Он обнаружил минимальное нарушение зрения, которое - пациентку это раньше не тревожило. Для дальнейшей диагностики врач назначил МРТ черепа - довольно дорогостоящую процедуру.
На снимке МРТ было видно нечеткое утолщение зрительного нерва. Пациентке назначили операцию для взятия пробы. Однако во время операции произошло кровоизлияние в мозг. В результате чего у ранее здоровой молодой женщины парализовало правую половину, а минимальное утолщение зрительного нерва, как выяснилось позже, не представляло никаких угроз для здоровья.
Почему вообше происходят подобные случаи? Ответы на этот и другие вопросы пытается найти профессор Мартин Шерер (Martin Scherer) из Университетской клиника Гамбург-Эппендорф, врач общей практики и эксперт по вопросам качества медицинских услуг.
Переизбыток медицинских процедур может показаться парадоксом. Однако речь именно о переизбытке, когда для диагностики и терапии назначается слишком много процедур, которые не помогают, а даже могут навредить здоровью пациентов.
"Чем больше, тем лучше" - эта формула не всегда применима в медицине. "Любая диагностика и любая терапия в принципе могут быть вредными", - подчеркивает профессор Шерер. Нередко при рентгеновских или лабораторных обследованиях обнаруживаются случайные аномалии, которые не вызывают серьезных опасений, и они могли бы остаться незамеченными. Однако после их обнаружения, вполне здоровые люди вдруг могут превратиться в больных.
Ранняя диагностика рака простаты: не все опухоли требуют лечения
Возьмем, к примеру, процедуру раннего выявление рака простаты, когда в крови мужчин определяется такой маркер, как простатоспецифический антиген (ПСА). Повышенное количество этих антигенов указывает на рак простаты. Итак, должны ли все мужчины определять свой уровень ПСА как можно чаще, чтобы диагностировать заболевание в самой ранней стадии?
Диагностика ранней стадии рака простаты не такое уж и простое дело. Иногда опухоль растет очень медленно - настолько медленно, что в первую очередь не представляет опасности для организма. Эти безвредные формы также обнаруживаются с помощью теста на ПСА - задолго до того, как проявляются симптомы.
Проблема в том, что лечение рака простаты и оперативное вмешательство сопряжены с серьезными рисками. Эректильная дисфункция и недержание мочи вполне могут стать побочными эффектами операции.
В цифрах ситуация выглядит так: среди 10 000 мужчин, которые регулярно проходят проверку на количество антигенов, могут быть предотвращены 12 смертей от рака простаты. С другой стороны, у 340 из 10 000 мужчин обнаруживаются безвредные формы опухолей, а их лечение может вызывать вышеназванные побочные эффекты.
Германия лидирует по переизбытку диагностики и терапии
В медицине есть много примеров, когда лечение не оправдывает средства. Возьмем хотя бы антибиотики, которые врачи слишком часто назначают при воспалении верхних дыхательных путей и которые не действуют против вирусов. Или резкое увеличение количества операций на позвоночнике при хронических или острых болях в спине, для которых часто вполне достаточно консервативного лечения - без операционного вмешательства.
По оценкам экспертов, чрезмерная диагностика и избыточная терапия поглощают около 20 процентов расходов на здравоохранение в странах, входящих в Организацию экономического сотрудничества и развития (ОЭСР). Германия по этому показателю занимает ведущую позицию. Здесь расходы на здравоохранение примерно на 40 процентов выше, чем в среднем по странам ЕС. Эти средства можно было бы расходовать более разумно и с пользой для дела, считает эксперт Мартин Шерер.
Система поощрения стимулирует избыточную диагностику
Одна из причин избыточной диагностики и терапии - система вознаграждения. В немецком здравоохранении поощряется "акционизм". А операции всегда хорошо оплачиваются и даже приносят прибыль. Именно поэтому врачи с легкостью на них решаются.
Это подтверждают и результаты опроса среди главных врачей немецких клиник: 40 процентов респондентов считают, что повышение числа оперативных вмешательств напрямую связано с экономическими условиями работы больниц.
Конечно, проблема не только в финансовых стимулах. В ходе опросов многие врачи подтверждают, что проводят как можно больше обследований, опасаясь ошибок в назначении лечений. Кроме того, они обеспокоены тем, что могут быть привлечены к ответственности за неоказание услуг. Часто юридическое невежество играет решающую роль - даже опытные врачи недостаточно осведомлены о правовых подводных камнях своей профессии.
Стремления к чрезмерной диагностике и избыточной терапии фактически заложены и в клятве Гиппократа, в которой сформулированы основы этики медицинской практики. Primum non nocere: "не навреди"! Однако после постановки диагноза далеко не всегда бывает ясно, приносит ли назначенное лечение больше пользы, чем вреда.
Лучше меньше, да лучше
Профессор Шерер призывает к формуле "Less is more": меньше - значит больше. Своих коллег он также просит проявить смелость в том, чтобы не спешить назначать операции пациентам. На это потребуется много терпения и больше времени, зато лечение может оказаться более эффективным, чем оперативное вмешательство.
Пациенты также могут помочь избежать диагностического переизбытка, если откажутся от ошибочного мнения: "Я плачу взносы в больничные кассы и заслуживаю надлежащего лечения". По мнению профессора Шерера, многие пациенты считают, что врач, который не сделал им уколы или не выписал таблеток, халатно отнесся к их жалобам на здоровье.
Мартин Шерер считает, что изменения должно произойти как в головах медиков, так и пациентов. Есть даже международные инициативы по продвижению этих идей. Например, инициатива "Мудрый выбор" направлена на информирование врачей о том, что необходимо при лечении пациентов и от чего вполне можно отказаться.
В Германии существуют и свод рекомендаций под общим названием "Klug entscheiden" ("Принимать разумные решения"), которые помогают врачам в работе. Кроме того, они требуют адекватного вознаграждения за медицинские консультации и наблюдениями за состоянием здоровья пациентов. Таким образом можно было бы избежать чрезмерной диагностики и избыточной терапии в погоне за денежным вознаграждением.
