Лечить по-новому: Что такое госпитальные округа и почему из-за них в Украине разгорелся скандал

В Шаргороде Винницкой области вот уже несколько недель не прекращаются протесты против медицинской реформы в части создания госпитальных округов. Участники протестов перекрывали движение на одной из дорог в населенном пункте. Грозятся перекрыть железную дорогу. Массовые протесты проходили и в других городах области - в Казатине, Ильинцах. 26 января на открытой встрече депутатов облсовета, глав районных советов и поселковых глав с Департаментом охраны здоровья создали рабочую группу для изучения вопроса о госпитальных округах. Группа на первом же заседании приняла решение подготовить обращение к Кабмину с требованием приостановить реформу.

Чего боятся в Виннице, почему протестуют? Во-первых, опасаются закрытия действующих больниц. Кроме того, не согласны с границами госпитальных округов (говорят, нарезали местные чиновники, разумеется). Шаргород, например, присоединили к округу с центром в Могилеве-Подольском. Это город на самой границе с Молдавией. И до него местным ехать больше часа.

112.ua попробовал разобраться, что из себя представляет и как работает эта реформа. А главное, имеют ли основания опасения протестующих.

Как в нашей жизни появились госпитальные округа

Старт реформе был дан 30 ноября 2016 года на заседании Кабмина. Тогда мало кто (кроме медиков, разумеется) обратил внимание на пост в Facebook и. о. министра здравоохранения Ульяны Супрун.

"Это день победы, - написал заместитель Супрун - Павел Ковтонюк. - Правительство официально определило вектор медицинской реформы и подтвердило ее приоритетность. Теперь не будет места для вопросов, куда мы идем. Будем обговаривать только "как" и "когда".

В пакете документов 30 ноября было принято постановление о формировании госпитальных округов - № 932.

Согласно этому документу, предусмотрено создание округов с центром в населенном пункте, как правило, городе с населением более 40 тыс. человек. В центре должна быть многопрофильная больница интенсивного лечения второго уровня. По определению Минздрава, второго уровня - "это учреждение охраны здоровья, которое обеспечивает предоставление специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара или амбулаторных условий взрослым и детям в остром состоянии заболевания или с хроническим заболеванием". С обязательным отделением предоставления экстренной (неотложной) помощи.

Простым языком, не поликлиника (где только педиатр, кровь из пальца и рентген), а полноценная больница, в которой оперируют аппендицит и рожают детей, накладывают гипс и лечат при инфекционных заболеваниях.

Округ формируется таким образом, чтобы к прилегающим к больнице города (счастливому обладателю статуса центра госпитального округа) населенным пунктам можно было добраться в пределах часа, в том числе и на скорой помощи.

Больница должна обеспечивать предоставление медицинской помощи не менее 200 тыс. лиц, сказано в тексте Порядка создания.

При этом временный промежуток в документе не уточнен. Согласитесь, 200 тыс. человек в год или в месяц - далеко не одно и то же.

Зачем нужны госпитальные округа

Для оптимизации. Как бы ни пытались заговорить проблему представители властей, но именно это слово звучит основным лейтмотивом всего, что связано с госпитальными округами. Даже в тексте утвержденного Кабмином постановления сказано, что принятие решения (определение порядка создания госпитальных округов) позволит "оптимизировать ресурсы учреждений охраны здоровья, повысить эффективность использования бюджетных средств, которые направляются на обеспечение финансирования вторичной медицинской помощи".

Наиболее точно суть реформы описал, на мой взгляд, Мирослав Питцик, исполнительный директор Ассоциации городов Украины, на пресс-конференции с участием вице-премьер-министра регионального развития, строительства и ЖКХ Геннадия Зубко и замминистра Минздрава Павла Ковтонюка.

"В бюджете в нынешнем году на медицинскую сферу предусмотрено 55,7 млрд грн - если их разделить на все учреждения, которые мы имеем, то у нас будет то, что мы имели, и сейчас имеем, и завтра будем иметь (то-есть наши больницы в нынешнем их виде - с устаревшим оборудованием, стенами, методиками, аппаратурой, в которых пациенты должны не только сами обеспечивать себя лекарствами, но покупать даже физраствор, шприц и пленку для рентгена). А вот если мы сконцентрируем ресурсы на округах..." - говорит Питцик.

"Проблема Украины в том, что койкоместа в больницах распределены номинально. В Сумской области в районной больнице есть родильное отделение. Когда я к ним приехал, спросил, сколько вы услуг предоставляете? Оказалось, что 11 за полгода. Это значит, что врач видит одни роды раз в две недели. И возникает вопрос - и это еще врач? И это услуга? Или только название этой услуги? И эти вопросы очень серьезные, и общины должны думать об этом уже сегодня", - подчеркнул Ковтонюк.

Таким образом, по данным чиновника Минздрава, после того как округа с центральными для них больницами, а также долгосрочные планы их развития на местах будут утверждены, наступит "этап привлечения инвестиций, в том числе государственных, на реализацию этих планов". "На следующий год необходимо разработать генеральный план развития госпитальных округов, чтобы развивать сеть, так как главное - это не определение административных границ, а какая больница главная, какая второстепенная. Это нужно для того, чтобы составить список из приоритетных больниц, дорог, в которые государство будет инвестировать в ближайшие 5 лет", - говорит он.

Читаем между строк - больше денег на медицину в ближайшее время у государства не будет, но есть возможность те, что имеются, распределить более эффективно.

Окончательная цель всего этого проекта звучит, кстати, очень разумно. Реализация дальнейших частей осуществляемой Минздравом медреформы (а она подразумевает и изменения в части финансирования медицинских учреждений, и реализацию оплаты работы медицинских работников с переходом на систему страховой медицины) в конечном итоге должна привести к тому, что "деньги пойдут за услугой - то есть койкомест будет много там, где услуга востребована, и мало там, где нет потребности в ее оказании в большом объеме".

Но это в далеком и прекрасном будущем.

А в будничном сегодняшнем дне получим то, что если определены больницы приоритетные, в развитие которых будут направлены инвестиции, значит, будут и неприоритетные. И что тогда будет с ними и с тем персоналом, который работает в этих больницах сейчас?

Неприоритетные больницы

Судя по ответам чиновников, стоящих у руля реформы, у них нет четкого представления о том, что должно происходить с учреждениями, попавшими в категорию неприоритетных.

Единственное, что они говорят, что ни одно из учреждений закрываться не будет. В частности, это утверждал вице-премьер Геннадий Зубко.

Согласно статье 49 Конституции, существующая сеть учреждений охраны здоровья не может быть сокращена, подчеркивают чиновники.

Но и так, как было, не останется. Закрыты не будет, но будут перепрофилированы.

А как? Полная свобода местным властям, общинам. Как они решат, так и будет.

"В маленьких городках нет, например, большой потребности в хирургах, но есть потребность в услугах реабилитации", - говорит Зубко. Потому что, по его словам, например, у человека инфаркт, инсульт - его прооперировали в крупной областной больнице. Он возвращается в свой маленький городок, и ему нужны услуги именно реабилитации, которых на местах нет.

Получается, что хирург должен переквалифицироваться в сиделку? Или лучше ему уехать из городка, где его услуги не востребованы?

"Нам говорят: специалисты должны перепрофилироваться. Как, скажите, врач, который 30 лет работал окулистом, может переквалифицироваться в невропатолога?" - спрашивают участники заседания рабочей группы по вопросу госпитальных округов в Винницкой области.

Следует отметить, что Зубко и чиновники Минздрава выдвигают и более оригинальные идеи переквалификации таких вот неприоритетных больниц. В качестве предложений звучали: создание хосписа, даже центра социальных услуг, домов для престарелых, центра диагностики (вот это уже звучало как-то совсем неправдоподобно).

Пожалуй, одна из самых кажущихся реалистичной идей - это создание на базе этого учреждения офиса для семейного врача - терапевта.

Единственная проблема, как отмечают участники заседания в Винницкой области, - это то, что все это произносится чиновниками "только с экранов телевизора", а вот базовых документов Минздрава, которыми бы регулировался вопрос этого перепрофилирования, дальнейшей судьбы больниц, определенных как неприоритетные, не существует. "Пока не будет базовых документов, что предлагает нам министерство, мы можем обсуждать что угодно", - говорят винницкие врачи.

Действительно, таких документов, которые бы регламентировали порядок, условия, сроки перепрофилирования признанных неприоритетными больниц, не существует, соглашается заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением в специализированной психиатрической больнице Глухова Евгений Скрипник.

По его словам, несмотря на все усилия местной общины, Центральной районной больнице Глухова с межрайонным отделением гемодиализа было отказано в статусе центра госпитального округа. Минздрав утвердил центр округа в Шостке. "И что делать с оборудованием родильного отделения, гемодиализа в нашей больнице? Передавать в Шостку? Нет никаких нормативов, регламентирующих это", - говорит Скрипник.

А персонал? Врачи отмечают, что даже если кого-то возьмут на работу в определенную в качестве центра больницу, то вместо того, чтобы ходить на соседнюю улицу, как они ходили лет двадцать подряд в своем маленьком городке, им придется ездить на работу в другой город, тратить на дорогу больше часа времени и кровные деньги.

Но будут ли их брать вообще на работу в центр - задаются вопросом опрошенные нами врачи и прогнозируют масштабные сокращения персонала неприоритетных учреждений.

Проблемные госпитальные округа

Самые серьезные проблемы у реализующих реформу чиновников, похоже, пока только в Винницкой области. Там протестуют громче всего. Остальные, по словам Ковтонюка, "пишут письма".

Есть случаи, когда люди хотят затянуть к себе центр административного округа. Есть противостояние со стороны глав райсоветов, которые не до конца понимают суть реформы, отмечает чиновник.

"Мне десятки писем приходят, что где-то не соблюли, что не та больница назначена центром госпитального округа", - признается он.

Иногда чиновники идут на компромиссы. Как, например, в Одесской области.

"В Одесской обл. вопрос стоял так: Балта vs Подольск (два города, в каждом больница - одна должна стать центром округа, то есть приоритетной, вторая, разумеется, неприоритетной). Подольск имеет исторически сильную базу, Балта динамично развивается. Приняли совместное решение: в центре округа будут обе больницы, которые будут конкурировать за пациента, когда деньги "пойдут" за услугой", - говорит Ковтонюк.

"Вот, в случае же с Балтой Минздрав допустил исключение, а в нашем случае (с Глуховской районной больницей) - никак", - сетует Евгений Скрыпник.

По его словам, Шостку выбрали центром, потому что в городе 76 тысяч населения - все, как предусмотрено методикой. А Глухов совсем немного не дотянул - в городе проживает 35 тыс. человек.

И это при том, что даже президенту Петру Порошенко писали письмо, мол, жителям Глухова до Шосткинской больницы добираться примерно час, а жителям соседнего Путивля (которые уже много лет приезжают лечиться в Глухов - даже больше часа, что вообще не по методике). Из-за этого в Глухове просили в виде исключения создать шестой округ в Сумской области, с центром в этом старом городке.

На пресс-конференцию с участием Зубко приходил и народный депутат Сергей Рудык, который отстаивает создание центра госпитального округа в городе Смела Черкасской обл.

Вопреки бесконечно звучащему как заклятие из уст чиновников Минздрава "в случае с госпитальными округами все решают общины и только общины", депутат рассказывает совсем другую историю. По его словам, в "Черкасской обл. в приказном порядке указали, какими должны быть округа".

"Минздрав указал областной власти количество госпитальных округов, которые должны быть созданы в области. Всего - четыре. Черкасская ОГА, в свою очередь, высказала свое "видение", на базе каких городов должны быть созданы округа. Каким же было мое удивление, когда выяснилось, что без внимания осталось предложение, которое, собственно, уже обсуждалось и было согласовано: создать один из госпитальных центров на базе Смелы", - написал Рудык в Facebook.

Уже после этого прошла "личная встреча депутата с вице-премьером". Похоже, в рамках медреформы используются самые разнообразные методы диалога - от протеста с перекрытием дорог до писем и бесед с вице-премьером. Кому что доступно.

По самым последним данным Минздрава, проекты госпитальных округов министерству подали уже 18 областей. В ближайшее время они будут утверждены Кабмином.

В планах Минздрава - сформировать округа во всех областях до конца 2017 года. Также до конца года сформировать госпитальные советы в округах и подготовить 5-летние планы развития.

Тревожные звонки

В целом, предложенная Минздравом реформа выглядит достаточно разумно и привлекательно. Дьявол, как известно, кроется в деталях. В том, как в каждом конкретном случае все будет реализовано, как станет работать на местах.

Будут ли очереди в больничных коридорах? Хватит ли койкомест на всех или во время, упаси Боже, эпидемий больных будут класть на матрасах в вестибюле? Исчезнет ли коррупция и мздоимство врачей и за счет чего исчезнет?

Ответов на эти вопросы пока нет.

Обеспокоенность в связи с новой реформой вызывают заявления чиновников Минздрава о необходимости ломать тенденцию, когда по "совдеповской" традиции 8 из 10 обратившихся с жалобами отправляют в больницы, тогда как в других (читай европейских странах, на которые мы ориентируемся) все наоборот. Только двое едут в больницы, а восьми назначают эффективное лечение на дому.

Будут ли созданы в селах и маленьких городах условия для работы специалистов такого уровня, который позволит им в сельской амбулатории определить, что этому человеку точно не нужно в больницу? Не вырастет ли смертность? Не станет ли больше невыясненных диагнозов и запущенных заболеваний?

Сам Ковтонюк говорит, что в украинских селах будут врачи (читай профессиональные, молодые и энергичные), но при условии зарплаты 10-12 тыс. грн, оборудованного рабочего места, комфортного жилья (можно и служебного), автомобиля (можно и эконом-класса), ну и мелочи - интернет, безлимитный мобильный...

Беспокоит и другая инфографика в Facebook Ковтонюка. "Деньги - за услугу, услуга - по протоколу. И вы увидите, что даже при существующем финансировании медицины все может быть по-другому", - пишет замминистра, отмечая, что лечение, к примеру, пневмонии по принципу "перестраховки" обходится в 4375 грн, а реализация рекомендаций "на доказательствах" будет стоить всего 160 грн.

Немало вопросов у врачей, с которыми пообщался 112.ua, вызывало и часовое расстояние основной больницы и пациента, особенно в той части, что скорой помощи дадут целый час на приезд к пациенту. Они наперебой называли диагнозы, при которых ожидание в пределах часа может стоить человеку жизни: острый перитонит, тяжелое ножевое или огнестрельное ранение, тяжелые травмы в ДТП, осложненные стремительные роды.

Не убедило многих и объяснение Минздрава о том, что 1 час - это "золотой стандарт при инфаркте, инсульте". При таком остром диагнозе нужно, чтобы за 60 минут человек получил интенсивную терапию, говорит Ковтонюк.

Мы сами понимаем, как нужно для того, чтобы человек остался жив, парируют врачи. "Но один час - это от момента, когда человек ойкнул "ох, сердце" до момента, когда ему была предоставлена эффективная помощь", - отмечает Скрыпник.

А если больница находится в 50 минутах от дома пациента, то с момента "ох, сердце", плюс 2 минуты на звонок в скорую помощь, плюс время на выезд, плюс 50 минут "скорая" в пути от больницы к пациенту, плюс пока еще примут пациента. Это уже не "золотой стандарт".

И это еще при условии, что с дорогой все в порядке.

К слову, улучшение качества украинских дорог, по словам одного из "родителей" реформы Павла Ковтонюка, также предусмотрено готовящимися изменениями. Но как именно дороги в госпитальных округах будут улучшаться, пока тоже не ясно и не прописано ни в каких базовых документах, закрепляющих обязательства и гарантии государства.

112.ua будет следить за развитием событий.

Елена Голубева