Почему боль так сложно измерить и облегчить?
Как ни удивительно, но нам порой довольно сложно объяснить, что именно мы чувствуем, когда нам причиняют боль. Именно поэтому врачи разрабатывают новые способы оценки и лечения сильной боли, о которых и рассказывает обозреватель BBC Future.
Одной майской ночью моя жена проснулась, села в кровати и сказала: "У меня ужасно болит вот здесь". Она пощупала свой живот и скривилась от боли.
"Кажется, у меня что-то серьезное", - пожаловалась она. Еще толком не проснувшись, я заметил, что на часах было два часа ночи. Я попросил ее описать болевые ощущения. "Как будто что-то постоянно в меня вгрызается", - ответила она.
Час спустя ей стало хуже. "Сейчас стало еще больнее, - сказала она, просто ужас. - Можешь позвонить врачу?".
К счастью, семейный врач ответил на звонок в три часа утра, выслушал ее рассказ о симптомах и заключил: "Возможно, это аппендицит. Вам его удаляли?". Оказалось, что нет.
"Аппендицит исключать нельзя, - сказал он, - но если бы все было серьезно, вам было бы намного больнее. Идите в больницу утром, а сейчас выпейте парацетамол и постарайтесь уснуть".
Не прошло и получаса, как все повторилось. Она проснулась в третий раз, но боль была уже настолько мучительной и нестерпимой, что она просто кричала, словно ведьма, которую сжигают на костре.
Утешать ее и тянуть время больше не имело смысла. Я вызвал такси, быстро натянул на себя одежду, надел на нее халат, и мы поспешили в больницу Святой Марии. На часах было почти 4 утра.
Медсестра в приемном покое ткнула иголкой в запястье моей жены и спросила: "Больно? А так? А вот так?" и заключила: "Впечатляет. У вас очень высокий болевой порог".
Причиной боли оказался панкреатит.
Ей назначили курс антибиотиков и месяц спустя сделали операцию по удалению желчного пузыря.
"Это минимально инвазивная хирургическая операция, - беззаботно сказал хирург, - поэтому вы придете в норму очень быстро. Некоторые пациенты после операции чувствуют себя настолько хорошо, что едут домой на автобусе".
Однако его оптимизм оказался преждевременным. Моей прелестной жене с ее удивительно высоким болевым порогом пришлось остаться в больнице на ночь, а на следующий день она вернулась домой, накачанная обезболивающими. Когда их действие прошло, ее просто скручивало от боли.
В период восстановления после операции, глядя на то, как она кривилась, стискивала зубы и лишь иногда позволяла себе вскрикнуть, пока долгий курс ибупрофена и кодеина не помог ей победить боль, я задавал себе различные вопросы.
Самый главный из них звучал так: "Может ли хоть кто-то из врачей уверенно рассуждать о боли?" И семейный врач, и хирург делали замечания и предположения, которые мне показались излишне осторожными, обобщенными, некомпетентными и даже потенциально опасными.
Я также заинтересовался тем, есть ли какие-либо термины, которые могут помочь врачу понять, какую именно боль испытывает его пациент.
Я вспомнил, как мой отец, в 1960-х годах работавший терапевтом в государственной клинике на юге Лондона, рассказывал о том, какие красочные описания симптомов боли ему приходилось слышать: "словно на меня кто-то со степлером напал", "словно у меня по спине бегают кролики", "словно в моем пенисе кто-то раскрыл коктейльный зонтик..."
По его словам, лишь немногие из этих описаний соответствовали симптомам, перечисленным в медицинских учебниках. Так как же ему следовало поступать? Строить догадки и прописывать всем аспирин?
Мне хотелось узнать, как боль понимают в медицинской среде, какими словами называют то, что невозможно увидеть и измерить, просто выслушав субъективное мнение пациента, и что можно вылечить только при помощи производных опия, которые использовались еще в Средневековье.
Во многих странах мира основным клиническим методом исследования боли является Макгилловский болевой опросник, созданный в 1970-х годах двумя учеными из Университета Макгилла - доктором Рональдом Мелзаком и доктором Уорреном Торгерсоном. Он до сих пор является одним из наиболее распространенных средств измерения боли.
Мелзак начал записывать слова, которые пациенты использовали, чтобы описать боль, и разделил их на три группы: сенсорные (в том числе "жар", "давление", "пульсация" или "биение"), аффективные (связанные с эмоциями, в том числе "изматывающая", "тошнотворная", "изнурительная" или "пугающая") и, наконец, оценочные (связанные с опытом, от "раздражающей" и "надоедливой" до "ужасной", "невыносимой" и "мучительной").
К сожалению, все эти слова звучали так, будто герцогиня жалуется на бал, не оправдавший ее ожиданий. Тем не менее, именно эта болевая матрица Мелзака легла в основу Макгилловского болевого опросника.
Пациенту вслух зачитывают список эпитетов, описывающих боль, а он говорит, подходит ли каждое слово к тому, что он испытывает. Если да, то ему необходимо определить, насколько сильное это ощущение.
Затем врачи ставят отметки в соответствующих графах и подсчитывают результат, который может выражаться либо в числах, либо в процентах, и впоследствии используют его для того, чтобы понять, дало ли лечение желаемый результат.
Более современным вариантом является шкала оценки качества боли, разработанная в рамках Национальной инициативы по контролю боли.
Пациентов просят по шкале от 1 до 10 оценить, насколько "сильной" или "острой", "горячей", "тупой", "холодной", "чувствительной", "приглушенной", "щекотной" и т. д. их боль была в течение последней недели.
Проблема подобного подхода заключалась в неточности шкалы от 1 до 10, где 10 - это "самое сильное болевое ощущение, которое вы можете себе вообразить". Как пациент может представить себе самую худшую боль и присвоить собственной боли порядковый номер?
Среднестатистический представитель британского среднего класса, никогда не участвовавший в боевых действиях, вряд ли вообразит что-то худшее, чем зубная боль или травма, полученная при игре в теннис, в то время как рожавшие женщины любую другую боль могут оценить всего на 3 или 4.
Один мой друг, писатель, специализирующийся на Первой мировой войне, обратил мое внимание на мемуары Стюарта Клойта "Викторианский сын" (1972), где автор рассказывает о времени, проведенном в полевом госпитале.
Он удивляется силе духа раненых солдат: "Я слышал, как парни на своих койках плачут от слабости, но они никогда не просили ничего, кроме воды или сигареты. Единственным исключением был мужчина с пробитой насквозь рукой. Мне кажется, что это самая болезненная рана из возможных, ведь когда мышцы руки сокращаются, сухожилия растягивают плоть, словно дыба".
Стивен Макмэйгон из организации London Pain Consortium, созданной в 2002 году с целью проведения международных исследований в области боли, скептически относится к опросникам для количественного измерения боли.
"При попытке измерить боль возникает множество проблем, - говорит он. - Мне кажется, что увлечение цифрами - это чрезмерное упрощение. Боль не одномерна. Она характеризуется не только интенсивностью, но и многими другими факторами - насколько она опасна, насколько эмоционально тяжела, как она влияет на способность сосредоточиться".
"Я думаю, что стремление измерить боль в первую очередь свойственно регулирующим органам - им кажется, что это необходимо для того, чтобы понять, насколько эффективным является то или иное лекарство", - добавляет он.
Боль может быть острой или хронической. Острая боль - это временное или единичное ощущение дискомфорта, которое, как правило, подлежит лечению медикаментами. Хроническая боль не проходит со временем и становится неприятным спутником человека, с которым ему приходится мириться.
У пациентов с хронической болью вырабатывается резистентность к лекарствам, и поэтому для них необходимо подбирать другие способы лечения.
"Я бы сказал, что от 55 до 60 процентов наших пациентов страдают от боли в пояснице", - говорит Аднан Аль-Кайси, возглавляющий Центр лечения боли и нейромодуляции при лондонской больнице Гайс энд Сент-Томас - крупнейшего в Европе учреждения, чья деятельность посвящена изучению и устранению боли.
"Причина этого проста: мы не обращаем внимания на потребности нашего организма, на то, как сидим, стоим, ходим и так далее. Мы часами сидим за компьютером, тем самым сильно нагружая небольшие суставы в пояснице", - объясняет он.
По подсчетам Аль-Кайси, за последние 15-20 лет число случаев хронической поясничной боли существенно возросло, а "убытки из-за потерянных рабочих дней оцениваются в 6-7 миллиардов фунтов стерлингов".
Кроме того, в клинике лечат сильные хронические головные боли и полученные в результате несчастных случаев травмы, влияющие на нервную систему.
Пользуются ли они до сих пор Макгилловским болевым опросником? "К сожалению, да, - говорит Аль-Кайси. - Это субъективный метод измерения. Но боль может усилиться из-за домашней ссоры или проблем на работе, поэтому мы стараемся выяснить, какой образ жизни ведет человек, как он спит, как он ходит и стоит, какой у него аппетит. Дело не только в состоянии пациента, но и в его окружении".
Трудность состоит в том, чтобы эту информацию превратить в научные данные. "Мы сотрудничаем с Рэймондом Ли, возглавляющим кафедру биомеханики в Университете Саут Бэнк, чтобы выяснить, можно ли объективно измерить степень нарушения здоровья пациента, вызванную болью", - рассказывает он.
"Они пытаются разработать инструмент, что-то наподобие акселерометра, который даст точное представление о том, насколько активно человек может двигаться, и подскажет причину боли на основании того, как он сидит или стоит. Мы очень хотим найти новый способ оценки боли, а не просто спрашивать у людей, насколько сильна их боль", - поясняет Аль-Кайси.
В клинике также бывают пациенты с симптомами, намного худшими, чем боль в пояснице. Аль-Кайси рассказывает об одном пациенте - назовем его Картер - страдавшем от невралгии подвздошно-пахового нерва - ужасного заболевания, вызывающего сильную жгучую и колющую боль в паху.
"Ему сделали операцию в области яичек и повредили подвздошно-паховый нерв. Боль была невыносимой: при обращении к нам он принимал четыре или пять видов лекарств, в том числе опиаты в очень высокой дозировке, противосудорожные препараты, опиоидные пластыри, плюс парацетамол и ибупрофен. Его жизнь перевернулась, он рисковал потерять работу", - так описывает состояние пациента Аль-Кайси.
Этот случай стал одним из крупнейших успехов Аль-Кайси.
С 2010 года больница Гайс энд Сент-Томас предлагает взрослым пациентам, чью хроническую боль не удалось вылечить в других клиниках, четырехнедельный курс лечения в стационаре.
Пациенты покидают привычную им среду, и их осматривают врачи различных специализаций, включая психологов, физиотерапевтов, а также специалистов в области охраны труда и ухода за больными. Затем они коллективно разрабатывают программу обучения пациента стратегиям борьбы с болью.
Многие из этих стратегий связаны с нейромодуляцией. Этот термин очень распространен в кругах специалистов по лечению боли.
Говоря простым языком, нейромодуляция - это отвлечение мозга от постоянной обработки болевых сигналов, поступающих от периферической нервной системы. Иногда для этого применяются хитроумные технологии с использованием электрического тока.
"Мы были первым в мире центром, применившим технологию стимуляции спинного мозга, - с гордостью говорит Аль-Кайси. - Мы посылаем слабые электрические разряды к спинному мозгу, вставляя проводник в эпидуральное пространство. Напряжение достигает всего одного-двух вольт, поэтому пациент чувствует только легкое покалывание в той области, которая до этого у него болела".
"Пациент не чувствует ничего, кроме снижения боли. Это неивазивный метод - как правило, мы отпускаем пациентов домой в тот же день", - добавляет он.
Когда на Картера, того самого парня с болью в паху, не подействовали другие методики лечения, Аль-Кайси решил попробовать собственный метод.
"Мы подвергли его так называемой стимуляции спинномозгового узла, - говорит Аль-Кайси. - Он перевозбуждает спинной мозг и отправляет импульсы в него и в головной мозг. Через десять дней, по собственной оценке пациента, боль снизилась на 70%".
"По электронной почте я получил от него очень приятное письмо, в котором говорилось, что я изменил его жизнь, что боли больше нет, а он возвращается к нормальной жизни. Он сказал, что ему удалось сохранить работу и брак, и он хочет снова заняться спортом. Это невероятный результат, и добиться его другими методами невозможно", - рассказывает Аль-Кайси.
По словам Ирен Трейси, возглавляющей Департамент клинической нейробиологии им. Наффилда при Оксфордском университете, самым последним достижением в области оценки боли стало понимание того, что хроническая боль - это отдельное явление.
"Мы всегда думали, что хроническая боль - это та же острая, только длящаяся очень долго, - объясняет она. - Если это действительно так, то стоит только устранить причину острой боли, и хроническая тоже пройдет. Это оказалось далеко от истины".
"Сейчас мы рассматриваем хроническую боль как сдвиг в другое место, с другими механизмами, в том числе изменениями в экспрессии генов, выработке химических веществ, нейрофизиологии и работе нейронов. Теперь мы совершенно по-новому смотрим на хроническую боль. Это новое слово в области лечения боли", - говорит Трейси.
Журналисты окрестили Трейси "королевой боли". Несмотря на это прозвище, в жизни она выглядит совершенно не устрашающе: это энергичная, приветливая женщина пятидесяти лет с горящими глазами и невероятно быстрой речью.
О боли она говорит со знанием дела. Она без проблем может определить "сильнейшую боль", которая согласно Макгилловскому болевому опроснику потянет на 10 баллов: "У меня трое детей, и сейчас мои 10 баллов очень отличаются от 10 баллов до родов. В моем понимании эта шкала претерпела существенные изменения".
Но как она объясняет, что такое сильнейшая боль, тем, кто никогда не рожал? "Я говорю: "Представьте, что вашу руку резко зажало дверью машины - это и есть 10".
По ее словам, совсем недавно был совершен прорыв в понимании взаимосвязи мозга и боли. Нейровизуализация помогает связать субъективную боль с ее объективным восприятием.
"Она заполняет пробел между тем, что вы видите, и тем, что вам говорят. Благодаря ей мы можем объяснить, почему пациенту больно, хотя источника боли не видно ни на рентгеновском снимке, ни где-нибудь еще. Мы помогаем открыть правду и доказать, что человек действительно испытывает боль, хотя ему никто не верит".
Тем не менее просто "увидеть", как боль светится и пульсирует на экране, нельзя.
"Используя визуализацию мозга, мы многое узнали о нейросетях мозга и принципах их функционирования, - говорит она. - Однако это не средство измерения боли. Это инструмент, который дает нам поразительную картину анатомии, физиологии и нейрохимии организма и может рассказать нам о причинах боли и способах ее устранения".
По ее словам, доступ к мозгу человека можно получить при помощи довольно простых механических способов - таких как проводник Аль-Кайси для стимуляции спинного мозга.
"Сейчас существуют устройства, которые закрепляются на голове и позволяют манипулировать различными частями мозга. Их можно носить как шапочки для купания. Это портативные и этически приемлемые устройства для стимуляции мозга. Они легки в использовании, а клинические исследования доказывают, что они эффективны для устранения последствий инсультов и для реабилитации".
Ученые из Лаборатории исследования человеческой боли при Стэнфордском университете, штат Калифорния, изучают индивидуальные реакции на боль, чтобы сделать лечение более адресным.
Центр был основан в 1995 году человеком с говорящей фамилией Мартином Ангстом (слово angst в переводе с англ. языка означает "страх", "тревога", "беспокойство" - bbcrussian) из департамента анестезиологии.
Его первые исследования были связаны с поиском надежных методов количественного измерения боли. Затем Ангст, совместно с помощником с не менее говорящей фамилией Мартой Тингл (слово tingle в переводе с англ. языка означает "пощипывание", "покалывание", "жжение" - bbcrussian), он начал изучать вопросы фармакологии опиатов, например, как быстро у человека развивается привыкание к медицинским препаратам.
В лаборатории проводились исследования нескольких видов боли, в том числе мигрени, фибромиалгии, лицевой боли, но самое крупное из них было посвящено боли в спине.
Национальные институты здравоохранения США выделили грант размером 10 млн долларов на изучение альтернативных безмедикаментозных способов лечения боли в пояснице.
К ним относятся ментальные практики, акупунктура, когнитивно-поведенческая терапия и нейронная обратная связь. Возможно, кому-то этот набор методов покажется чисто калифорнийским, но лаборатория относится к ним очень серьезно и привлекает к исследованию массу пациентов, чтобы создать обширную базу данных.
Отличительной чертой процесса оценки является то, что измеряется и психологическое состояние пациентов: по определенной шкале определяют уровень депрессии, тревожности, гнева, физического функционирования, поведения при боли, а также влияния боли на их жизнь. Эту информацию врачи планируют использовать для разработки индивидуальных методов лечения.
Лабораторию исследования человеческой боли возглавляет Шон Мэкки, профессор анестезиологии, периоперационной и болевой медицины и нейробиологии в Стэндфордском университете.
"Бывает так, что человек, стремясь избавиться от боли, совершает суицид, - говорит он. - Ужасны и случаи постгерпетической невралгии, возникающей после инфекции опоясывающего герпеса и сопровождающейся жгучей болью. Еще можно вспомнить кластерную головную боль - некоторые пациенты подумывали о том, чтобы просверлить себе череп, лишь бы избавиться от нее", - рассказывает он.
Отвечая на вопрос о своих крупнейших успехах, он говорит о простых решениях. "В самом начале своей карьеры основное внимание я уделял очевидной стороне боли - то есть тем участкам, где она возникала. Я прибегал к медицинским вмешательствам, и одним пациентам становилось лучше, а другим - нет. Поэтому я стал прислушиваться к их страхам и тревогам и работать с ними, и в итоге начал концентрироваться на мозге", - говорит Мэкки.
"Как-то раз ко мне пришла девушка с ужасным жжением в руке. Рука постоянно была опухшей. Любое прикосновение к ней казалось невыносимым", - говорит он.
Мэкки заметил, что на руке у нее есть шрам от операции по лечению туннельного синдрома запястья. Предположив, что именно в этом кроется проблема, он сделал укол ботокса, мышечного релаксанта, на месте шрама.
"Неделю спустя она пришла ко мне, крепко обняла и сказала: впервые за два года я смогла взять на руки свою дочь. Я не могла этого сделать с момента ее рождения". Припухлости как не бывало. Я сделал вывод, что дело не только в части тела и не только в мозге. Дело и в том, и в другом.
Как удивительно обнаружить, что, после столетий лечения боли при помощи опиатов, мозг может составить серьезную конкуренцию морфию.
